Segnalazione avvistamenti

IMPRONTA associazione culturale

info@impronta-associazione-culturale.org

COORDINAMENTO NAZIONALE DOCUMENTARIO DEL C. U. N.

Centro Ufologico Nazionale

REGIONE SICILIA

QUESTIONARIO UNIFICATO PER LA RACCOLTA DEI DATI

SULL'OSSERVAZIONE DI UN PRESUNTO FENOMENO UFO

DATI PERSONALI del testimone (se più testimoni compilare questionari separati. (Questi dati rimarranno riservati all’interno del Centro)

Nome ___________________________ Cognome ______________________________________

Stato civile ______________ e-mail _________________________________________________

Indirizzo completo _________________________________Città ________________Provincia_____

Tel. Fisso____________________ Fax___________________Tel. cellulare____________________

Data di nascita (gg.mm.aaaa.)__________ Professione ______________Titolo di studio_____________

COORDINATE DELL’OSSERVAZIONE

Data (giorno, mese, anno) ___________________________________________________________

L'osservazione ha avuto inizio alle ore ____________ esatte (ho guardato l'orologio) o all'incirca______

Se non ricordate questi dati con precisione, cercate di situare al meglio l’avvistamento nel tempo

(es. inizio/fine di una stagione, giorno festivo o feriale, mattino o sera, ecc.):

________________________________________________________________________________

Località ____________________________Comune ____________________ Provincia ________

Centro abitato, Campagna, Altro

DESCRIZIONE DEL FENOMENO

Di seguito cercate di descrivere con parole proprie quello che avete osservato, seguendo lo svolgersi dei fatti dall'inizio alla fine

(se lo spazio sottostante non è sufficiente, integrare con altri fogli il racconto, aggiungendo tutti i particolari ritenuti importanti

e i dati utili ad una migliore ricostruzione dei fatti).

________________________________________________________________________________

DETTAGLI

Compilare questa sezione in ogni sua parte, anche se i particolari richiesti sono già stati evidenziati nel racconto.

Quanto tempo è durato l’avvistamento? (specificare se secondi o minuti) ______________________

Si distingueva una forma precisa? No, Sì; Se sì, quale? ________________________________

Vi erano strutture particolari? No, Sì; Se sì, quali? __________________________________

_____________________________________________________________________________

Sono state riscontrate variazioni di forma? No, Sì; Se sì, quali? __________________________

_____________________________________________________________________________

Colori osservati __________________________________________Sono state riscontrate variazioni

del colore No, Sì; Se sì, quali? ___________________________________________________

Il fenomeno era luminoso? No, Sì. Se sì, presentava luce propria o luce riflessa

Dimensioni apparenti (es. più grande, più piccolo di una stella, della luna piena, ecc., oppure indicate la distanza in millimetri tra il pollice e l’indice

della vostra mano, a braccio disteso, come nell’atto di afferrare il fenomeno osservato) ____________________________________________

Dimensioni reali (nel caso ne abbiate stimato la sua reale grandezza in metri)____________________

Movimenti osservati: Nessuno, Sì; Se sì, quali? _____________________________________

e con quale velocità? ______________________________ e quale assetto di volo rispetto al terreno?

________________________________________________________________________________

Direzione geografica in cui è comparso (se è possibile precisare i punti cardinali, altrimenti indicare una località, un monte, ecc.)

________________________________________________________________________________

Direzione geografica in cui è scomparso (vedi sopra) ________________________________________

Quota apparente (espressa in metri)______________________ Presenza di scia Sì, No.

Altezza apparente, se è possibile stimarla indicando l'elevazione in gradi dall’orizzonte, (un oggetto sull’orizzonte è a 0 gradi,

mentre se posto in verticale sulla vostra testa è a 90°, valutate le misure nell’intervallo fra 0° e 90° indicando

sia la posizione iniziale sia quella finale) ________________________________________________

Distanza (stimata) tra voi e il fenomeno osservato _______________________________________

Numero dei fenomeni osservati Uno, Due o più (indicarne il n° totale) ____________________

Si sono uditi rumori apparentemente connessi con l’evento? No, Sì; Se sì, quali? ______________

_____________________________________________________________________________

Vi sono stati effetti su cose? Sì, No. Se sì quali?____________________________________

_____________________________________________________________________________

Vi sono stati effetti su piante? Sì, No. Se sì quali?___________________________________

_____________________________________________________________________________

Vi sono stati effetti su animali ? Sì, No. Se sì quali?__________________________________

_____________________________________________________________________________

Vi sono stati altri effetti? Sì, No. Se sì quali?________________________________________

_____________________________________________________________________________

CONDIZIONI METEOROLOGICHE

Descrizione del tempo (buono, piovoso, nebbioso, nuvoloso, ecc.) ______________________________

Vento Sì, No. Se sì di che entità? _________________________________________________

In presenza di nuvolosità, il cielo era: parzialmente o totalmente coperto

Presenza di fulmini Sì, No. Se di notte, la Luna era: assente, presente

VISIBILITA’

Attraverso quale mezzo è stata effettuata l'osservazione? (es. occhio nudo, lenti da vista o da sole, strumenti ottici - binocoli -,

finestre, vetri d’auto, ecc.) ____________________________________________________________

SITUAZIONE AMBIENTALE

Dove eravate e cosa stavate facendo subito prima dell’avvistamento? __________________________

______________________________________________________________________________

Come vi siete accorti del fenomeno? __________________________________________________

Che cosa avete pensato che fosse? __________________________________________________

Cosa avete fatto durante l’osservazione? _______________________________________________

Avete effettuato foto o riprese video? No, Sì; se sì indicare cosa_________________________

Tipo e modello dell’apparecchio di ripresa_______________________________________________

Come è terminata l’osservazione?____________________________________________________

Cosa avete fatto subito dopo? ________________________________________________________

Vi sono stati altri testimoni? No, Sì; Se sì, indicare nome e cognome, indirizzo, tel.:

________________________________________________________________________________

DATI AGGIUNTIVI

A chi avete raccontato dell’avvistamento? _________________________________________________

Avete avuto altri avvistamenti dello stesso tipo? No, Sì. Se sì, utilizzate altri questionari per descriverne i particolari.

DISEGNO DEL FENOMENO

Si prega di allegare su un foglio separato un disegno descrittivo (schizzo) del fenomeno con gli eventuali movimenti osservati,

apponendo la vostra firma e la data di esecuzione.

INFORMATIVA (art.13 D.Lgs. 30-06-2003 n.196)

Il CUN e l’Associazione Culturale IMPRONTA garantiscono che i dati forniti saranno trattati in base al Decreto legislativo 30 giugno 2003,

n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali

Nome e Cognome……………………………………………………..

CONSENSO (art.23 D.Lgs. 30-06-2003 n.196)

Fornisco anche il consenso per la circolazione dei dati della presente segnalazione all'esterno del CUN e dell’ Associazione Culturale IMPRONTA

(specificare "sì" o "no")........... Data………………………..

Nome e Cognome…………………………………………

Scarica e invia la scheda