ULTRASONOGRAPHY UTILITY IN SUPERFICIAL LYMPH NODES STUDY. A CASE

OF CAT SCRATCH DISEASE.

SUMMARY

Ultrasonography is a widely spreading, no-invasive and repeatable imagine

methodology. It is able to put in evidence whatever type of lesion and to

describe its extent, its side and its content. Ultrasonosound role in diagnosis of

a case of cat scratch disease in a 44 year old man is described. Symptoms

included intermittent fever, pain and palpable tumefactions in right armpit and

elbow. The patient has been underwent to routine and lymphoadenopathy

specific laboratory data. It was performed ultrasound examination and

echoguided

fine-needle biopsy of the evident lesions. These exams, related to

pathology clinic presentation, have shown a cronic granulomatous

lymphadenopathy like cat scratch disease. This case provides further evidences

that ultrasound procedures might play a important role in differential diagnosis

of palpable lesions.

RIASSUNTO

L’indagine ecografica rappresenta una metodica d’immagine di ampia

diffusione, non invasiva e ripetibile in grado di evidenziare ogni tipo di lesione

occupante spazio, di definirne l’estensione, la sede ed il contenuto.

Viene segnalato il ruolo avuto dall’ecografia nella diagnosi di un caso di

malattia da graffio di gatto in un uomo di 44 anni. La sintomatologia era

caratterizzata da febbre intermittente e da tumefazioni dolorose e palpabili al

cavo ascellare ed in sede epitrocleare destra. Sono stati eseguiti gli esami di

laboratorio di routine e specifici per linfoadenopatia. Le lesioni sono state

sottoposte ad esame ecografico e ad agoaspirato ecoguidato. I suddetti esami,

correlati al quadro di presentazione clinica, hanno mostrato una linfadenite

cronica granulomatosa compatibile con malattia da graffio di gatto. Questo

caso contribuisce all’evidenza che l’indagine ecografica può rivestire un ruolo

importante nella diagnostica differenziale delle lesioni palpabili.

Parole chiavi: Ecografia, linfoadenopatia.

Key words: Utrasonography, lymphadenopathy.

INTRODUZIONE

Le metodiche d’immagine sono oggi largamente impiegate nell’approccio

diagnostico di masse palpabili di natura da definire (1,2,3). Il ruolo

dell’ecografia è cresciuto d’importanza sia per la maggior diffusione di

apparecchiature tecnicamente evolute, sia per i noti vantaggi nei confronti

delle altre metodiche radiologiche meno maneggevoli perché più invasive, e più

costose, pertanto meno facilmente ripetibili (4,5).

I limiti d’impiego dell’ecografia sono determinati dalla sede delle masse,

dall’esperienza dell’operatore e dalla disponibilità di apparecchi e sonde idonee

(6,7).

L’esame ecografico è in grado di evidenziare ogni tipo di lesione occupante

spazio, definirne l’estensione, la sede e l’eventuale contenuto liquido o solido

(6,7,8,9,10). La natura della lesione si evince dall’esame istologico eseguito

successivamente tramite prelievo bioptico eco-guidato (11,12,13,14,15).

Talora la sede, la struttura e l’anamnesi clinica possono orientarci verso la

benignità o malignità della lesione (4,8).

L’ecografia appare, dunque, una indagine strumentale di prima istanza anche

nello studio di masse linfonodali superficiali (1,2,5).

Lo studio ecografico dei linfonodi superficiali (collo, ascella, inguine) viene

effettuato mediante trasduttori ad alta frequenza (10-13 MHz) che consentono

di ottenere informazioni morfologiche e strutturali molto dettagliate. La

semeiotica ecografica dei linfonodi profondi è, invece, scarsa e limitata alla

valutazione delle dimensioni e della forma (1,2).

Presentiamo un caso di linforeticulosi benigna o malattia da graffio di gatto

manifestatasi con linfoadenopatia a sede ascellare ed epitrocleare, ed in

conclusione esamineremo i parametri di valutazione ecografica dei linfonodi

superficiali ed il ruolo svolto dall’ecografia nella diagnostica differenziale.

CASO CLINICO

F.B. uomo di 44 anni senza significativi precedenti patologici, giunse alla nostra

osservazione per febbre di tipo intermittente e dolore e tumefazione al cavo

ascellare destro ed in sede epitrocleare destra. I sintomi erano insorti 4 giorni

prima dell’osservazione. All’ingresso in ospedale l’uomo appariva in buono

stato nutrizionale, riferiva di vivere in una fattoria, dedito all’allevamento di

bestiame, e negava sudorazioni profuse, prurito e calo ponderale.

Obiettivamente al cavo ascellare ed in sede epitrocleare si apprezzava

tumefazione dolente di consistenza duro-elastica in assenza di rubor e calor.

L’esame obiettivo del torace e dell’addome non evidenziava segni patologici. La

pressione arteriosa era 125/70 mmHg, la frequenza cardiaca 108 b/min, la

temperatura ascellare 38.5°C . L’ECG mostrava tachicardia sinusale; la

radiografia standard del torace non evidenziava immagini patologiche. I

controlli laboratoristici evidenziarono lieve leucocitosi neutrofila, aumento

dell’LDH (747 U/L) e positività della PCR. Negativi per infezione in atto i test

per EBV, toxoplasma, CMV, HIV, così come negativi risultarono i comuni

parametri bioumorali routinari. L’indagine ecografica estesa all’addome,

bilateralmente ai cavi ascellari, in sede inguinale, laterocervicale ed a destra in

sede epitrocleare mostrava normalità di fegato, vie biliari e reni, milza ai limiti

superiori della norma (d.IP 12 cm) ad ecostruttura omogenea, assenza di

linfoadenomegalie in sede ascellare sinistra e inguinale e laterocervicale

bilateralmente. Al cavo ascellare e in sede epitrocleare destra presenza di aree,

periferia e con ampia area centrale irregolare ipo-anecogena, attribuibili a

linfonodi. La diagnosi differenziale di tale masse è stata condotta mediante

ecocolordoppler per differenziarle da formazioni vascolari e da strutture

muscolari.

Fig. 1

Fig. 2

Abbiamo deciso di effettuare agoaspirazione ecoguidata di un

linfonodo ascellare.

L’esame citologico ha evidenziato un quadro di linfoadenite

cronica granulomatosa caratterizzata da linfociti in vario stadio maturativo,

istiociti, cellule giganti multinucleate e granulociti neutrofili compatibile con

diagnosi di malattia da graffio di gatto. Tale malattia viene attribuita

all’infezione da Bartonella henselae. Il paziente è stato quindi sottoposto a

terapia antibiotica con eritromicina al successivo controllo, effettuato due mesi

dopo, si è osservata completa remissione della sintomatologia e del quadro

ecografico .

DISCUSSIONE

Nel caso da noi osservato l’indagine ecografica è stata scelta come metodica

d’immagine di prima istanza. Infezioni o lesioni localizzate agli arti superiori,

ma anche patologia neoplastica (linfomi, carcinoma mammario) rappresentano

la causa predominante di linfoadenopatia in sede ascellare ed epitrocleare

(4,7). L’ecografia ci ha permesso di escludere l’impegno di altre stazioni

linfonodali e dunque una malattia linfoproliferativa sistemica. Il campo

diagnostico si è ristretto a favore di cause di adenopatie distrettuale.

L’agoaspirazione ecoguidata della tumefazione ha infine permesso la diagnosi

definitiva. Infatti le caratteristiche ecografiche dei linfonodi facevano supporre

di essere di fronte a patologia maligna, anche se simili alterazioni sono

descritte in corso di patologia infiammatoria che, soprattutto in età pediatrica,

si accompagnano a linfoadenopatie globose (16,17,18). E’ stato, dunque,

necessario nel nostro caso effettuare l’esame citologico da agoaspirato

ecoguidato per giungere alla diagnosi .

Analizziamo adesso l’importanza diagnostica dei parametri linfonodali valutabili

ecograficamente: numero, dimensioni, morfologia, rapporto tra diametro

longitudinale ed antero-posteriore, ilo linfonodale, struttura e spessore della

corticale, caratteristiche di vascolarizzazione al colordoppler ed al doppler

pulsato (3,7,10).

Numero- I linfonodi possono presentarsi come masserelle isolate, multiple o

come masse grossolane per la confluenza di più linfonodi.

Dimensioni.- Anche se è ammesso che i linfonodi più piccoli sono di frequente

benigni e quelli grandi maligni, le dimensioni non rappresentano un parametro

diagnostico affidabile poiché per dimensioni comprese tra 10-30 mm vi è

sovrapposizione delle diverse forme patologiche.

Rapporto tra diametro longitudinale ed antero-posteriore.- Tale rapporto (L/A),

definito anche “indice di rotondità” è indicato quale parametro diagnostico

attribuendo indice di benignità ad un L/A > 2 ed indice di malignità ad un L/A

< 2.

Morfologia- I linfonodi normali o reattivi hanno una forma ovalare, allungata,

mentre i linfonodi sede di lesioni neoplastiche assumono forma globosa,

rotondeggiante. La morfologia varia in relazione alla confluenza di più linfonodi.

Ilo linfonodale.- L’ilo è di norma riconoscibile nei linfonodi normali e reattivi.

Occupa la porzione centrale del linfonodo e si presenta come una ampia

struttura iperecogena. Tale immagine si forma per le numerose interfacce

presenti (vasi sanguigni, seni linfatici) e per la presenza di grasso. Varianti

benigne sono rappresentate dalla metaplasia adiposa in cui per l’aumento della

quantità di grasso si rileva ampliamento della rappresentazione ilare con

riduzione di quella corticale, e dalla non riconoscibilità dell’ilo linfonodale nei

linfonodi di piccole dimensioni. In condizioni patologiche maligne l’ilo può

essere assottigliato (metastasi linfonodali) o assente (tipico dei linfomi).

Corticale linfonodale.- Si presenta come una struttura omogenea ipoecogena

che circonda in maniera uniforme e sottile l’ilo iperecogeno. In corso di

patologia può presentarsi disomognea ed ispessita. Le modificazioni della sua

struttura omogenea ipoecogena rilevabili sono: aree anecogene da necrosi

colliquativa nelle metastasi da carcinoma squamocellulare o papillare della

tiroide, microcalcificazioni nelle metastasi da carcinomi midollari o papillari

della tiroide, calcificazioni più grossolane nelle adenopatie tubercolari e in altre

forme infiammatorie granulomatose e dopo radio e chemioterapia.

L’ispessimento della corticale può essere sia uniforme o concentrico

(linfoadenopatie infiammatorie o neoplasie primitive) che eccentrico con

bozzatura della corticale (metastasi linfonodali e raramente nelle

linfoadenopatie infiammatorie granulomatose).

Caratteristiche di vascolarizzazione al colordoppler e al doppler pulsato.- Il

colordoppler ed il doppler pulsato forniscono informazioni aggiuntive alla

semeiotica ecografica. La sensibilità delle apparecchiature influisce

sull’acquisizione dei dati. Si varia dall’individuazione del solo peduncolo

vascolare ilare con presenza di flusso arterioso o venoso, all’evidenziazione dei

vasi più fini che dall’ilo si distribuiscono verso la corticale. La vascolarizzazione

periferica diffusa e la vascolarizzazione ipertrofica con aspetto a raggiera sono i

due pattern più frequentemente rilevati nei linfonodi neoplastici. Sono oggetto

di controversia i criteri di diagnosi differenziale concernenti l’analisi spettrale

dei flussi intranodali (4,5,6,8,9).

CONCLUSIONI

La diffusione delle apparecchiature ecografiche, la non invasività dell’indagine e

la “familiarità” verso di esse di medici appartenenti a diversi settori

specialistici, permettono di attribuire un ruolo d’indagine delle lesioni occupanti

spazio di primo piano alla metodica d’immagine ultrasonografica. Nel caso

specifico delle linfoadenopatie la valutazione dei parametri, prima esposti, di

semeiotica ecografica consente nella maggior parte dei casi di orientare

correttamente la diagnosi e di selezionare i casi da sottoporre a biopsia

ecoguidata. Si ribadisce, pertanto, il ruolo diagnostico-interventistico

dell’ecografia anche nella patologia linfonodale sottolineando, comunque, che

l’interpretazione dei dati ecografici necessita di un attento inquadramento

clinico del soggetto in esame.

Figura 1. Linfonodi ascellari

Figura 2. Linfonodo epitrocleare

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