CARCINOMA-TIROIDEO

Corso di aggiornamento "IL CARCINOMA TIROIDEO" del 5 aprile 2008 - Belvedere M.mo CS:

Abstracts:

Ruolo dell’ecocolor Doppler nella diagnosi del carcinoma tiroideo (S. Pignata)

•L’ecografia ad alta risoluzione è il metodo di scelta per la valutazione dei noduli tiroidei perché non invasiva, sicura, attendibile, economica e molto più sensibile dell’esame clinico o di altre tecniche di immagine.

•Ha la capacità di evidenziare lesioni focali solide di 3 mm di diametro e lesioni cistiche di 1 mm.

Note di Epidemiologia:

•La prevalenza clinica del nodulo tiroideo nella popolazione generale è del 3-7%

•La prevalenza autoptica od ecografica è di circa il 50% (19-67% a seconda delle aree geografiche).

•Prevalenza nel sesso femminile

•Aumento di frequenza con l’età

•Il carcinoma tiroideo differenziato costituisce circa l’1% dei tumori maligni umani ed è la più frequente neoplasia endocrina.

•Frequenza simile al mieloma, al carcinoma dell’esofago della laringe e del collo dell’utero, doppia rispetto al m. di Hodgkin

•Circa il 5% dei noduli tiroidei solidi sono maligni. Meno dell’1% dei noduli cistici senza componente solida sono maligni.

•I noduli tiroidei sono 4 volte più frequenti nelle donne che negli uomini.

•Il carcinoma è 2-3 volte più frequente nelle donne

•La probabilità che un nodulo tiroideo sia maligno è più alta negli uomini che nelle donne

Ecografia – Indicazioni:

•Pazienti ad alto rischio (familiarità per k tiroideo, MEN2, esposizione a radiazioni)

•Pazienti con nodulo tiroideo palpabile

•Pazienti con adenopatie cervicali

Ecografia – Non indicata:

•Come screening del carcinoma tiroideo nella popolazione generale

•Pazienti con tiroide normale alla palpazione e basso rischio di carcinoma tiroideo

Ecografia – Utilità:

•Ricerca dei noduli in pazienti ad alto rischio e con esame clinico negativo

•Predire quali noduli hanno alto rischio di essere maligni

•Ecografia come guida per il prelievo citologico

Ecografia – Valutazione del nodulo:

•Le caratteristiche nodulari che vengono valutate sono: il numero, le dimensioni, la forma, l'ecogenicità, la struttura, le calcificazioni, l'alone, i margini, il flusso, le variazioni dimensionali nel tempo. Inoltre, si esaminano i vari livelli linfoghiandolari regionali.

CRITERI ECO COLOR DOPPLER
DI “SOSPETTA” MALIGNITA’:

•Microcalcificazioni

•Margini irregolari

•Ipervascolarizzazione

•Ipoecogenicità

•Assenza di alone periferico

•Crescita più orizzontale che verticale

•Ecostruttura solida

•Nodulo singolo ?

•Nodulo >10 mm ?

•Invasione della capsula

•Linfonoadenomegalie loco-regionali

•Score 4-5 con Elastosonografia

Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE:

5 caratteristiche vascolari:

•assenza di vascolarizzazione;

•flusso esclusivamente perinodulare;

•flusso perinodulare ≥ flusso centrale;

•flusso centrale > flusso periferico;

•flusso esclusivamente centrale.

Vascolarizzazione solo o prevalentemente intranodulare predittiva di malignità

•L’RI è sensibilmente più elevato nei noduli maligni rispetto agli altri noduli

Segni ecografici: MORFOLOGIA:

•Forma sferica del nodulo è predittiva di malignità

Esame citologico su 993 noduli solidi:

18% di carcinomi in noduli di forma sferica

5% in noduli di forma ovoidale

L/C>2,5: 100% predittivo di benignità

•Rapporto diametro anteroposteriore/diametro trasverso ≥ 1 è predittivo di malignità

Esame citologico su 7455 noduli:

Nel 76% dei noduli maligni e 40% dei noduli benigni A/T ≥ 1 (p<0,001)

Segni ecografici: ECOSTRUTTURA:

I noduli solidi hanno maggiore probabilità di essere maligni rispetto ai noduli a prevalente componente fluida

•85% dei carcinomi sono solidi

•12% ecostruttura mista

•3% cistici

Segni ecografici: NODULO SINGOLO:

Il nodulo singolo ha una maggiore probabilità di essere maligno rispetto a un nodulo in GMN?

Il numero di noduli non ha valore predittivo: la diffusa convinzione che la presenza di noduli multipli riduca la probabilità di neoplasia è stata contraddetta dalla recente letteratura

Segni ecografici: DIMENSIONI :

I noduli < 1 cm hanno minore probabilità di essere maligni?

•“Nodule size is not predictive of malignancy”

I noduli > 4 cm hanno maggiore probabilità di essere maligni?

•Nei noduli tiroidei con diametro ≥ 4 cm l’incidenza del carcinoma è alta con alto tasso di falsi negativi all’esame citologico.

•I noduli tiroidei con diametro ≥ 4 cm dovrebbero essere considerati per una lobectomia diagnostica indipendentemente dai risultati della FNAB

Segni ecografici: INVASIONE:

L’estensione di una lesione ipoecogena irregolare oltre la capsula tiroidea, l’invasione dei muscoli pretiroidei, la crescita extracapsulare posteriore e l’infiltrazione del nervo ricorrente sono segni che richiedono immediato esame citologico

Segni ecografici: LINFONODI:

•La presenza di linfonodi cervicali ingranditi è un elemento di alto sospetto di malignità di un nodulo tiroideo

•Un linfonodo ingrandito può essere il solo segno di Carcinoma tiroideo

•Carcinoma papillare: 36% ML su 8029 adulti

•Carcinoma follicolare: 17% ML su 1540

Segni ecografici: ASSOCIAZIONE:

•L’ipoecogenicità + uno dei primi 3 caratteri sospetti (microcalcificazioni, margini irregolari, ipervascolarizzazione intranodulare caotica) indicano che un nodulo è ad alto rischio di essere un carcinoma.

•La presenza di almeno 2 criteri US sospetti identificano molte lesioni neoplastiche della tiroide (87-93% dei casi)

Segni ecografici predittivi di malignità ELASTOGRAFIA:

L’elastografia è una nuova tecnica che impiega gli ultrasuoni per misurare la rigidità dei tessuti ed è stata applicata per differenziare i noduli benigni da quelli maligni

Carcinoma midollare:

In 17/19 (89%) pazienti affetti da CM:

•Ipoecogeno

•Con microcalcificazioni

•Senza alone ipoecogeno periferico

(I tre segni erano presenti solo nel 6% dei controlli)

Flusso intranodulare nel 79%

Flusso perinodulare nel 50%

AGOASPIRATO-FNA:

L’agoaspirato con ago sottile è l’unica indagine in grado di fornire una diagnosi di natura pre-operatoria con elevato grado di accuratezza

•Sensibilità: 65-99%

•Specificità: 72-100%

•Falsi negativi: <2%

•Accuratezza: fino al 95%

TECNICA:

•Dopo avere disinfettato la cute del collo, si inserisce, sotto controllo ecografico, un ago di tipo spinale sottile (25G). Con l'ecografo si segue il percorso dell'ago e si controlla che la punta abbia raggiunto la parte del nodulo che si vuole analizzare. Si toglie il mandrino, si esegue un movimento di su e giù con l’ago e si detrae (tecnica per capillarità). Il contenuto viene spruzzato su dei vetrini, quindi strisciato e fissato. I vetrini asciutti vengono poi inviati al Citopatologo.

•Noi eseguiamo la tecnica con aspirazione solo se con la tecnica per capillarità non si ottiene materiale sufficiente

•Numero di prelievi variabile da 2 a 4.

INDICAZIONI:

•Tutti i noduli in pazienti con storia di irradiazione del collo o storia familiare di CMT o MEN2

•Tutti i noduli ipoecogeni > 10 mm con margini irregolari, o spots vascolari intranodulari caotici, o diametro antero-posteriore > del diametro trasverso, o con microcalcificazioni

•Crescita extracapsulare del nodulo o linfonodi cervicali anormali indipendentemente dalle dimensioni del nodulo

•Noduli ad ecostruttura complessa (FNAB su parte solida dopo drenaggio della componente fluida)

Agoaspirato-FNA: GMN:

•Si esegue US-FNA solo nei noduli con caratteri ecografici sospetti

•Se nessun nodulo ha caratteri sospetti si aspira solo il nodulo prevalente

•Se TSH basso si esegue Scintigrafia e FNA solo su noduli freddi con caratteri sospetti

Νo US-FNA:

•I micronoduli (<1 cm) comportano un rischio molto basso di morbilità anche se maligni e dovrebbero essere sottoposti a FNAC solo in presenza di segni US sospetti o storia personale di rischio.

FNA: DUBBI

E’ indicato l’agoaspirato in noduli di 1-4 cm di diametro senza caratteri eco color Doppler predittivi di malignità in pazienti non a rischio clinico ????