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La sindrome da bassa T3
Interessante ed utile la esauriente messa a punto che alcuni colleghi belgi del Dipartimento di Emergenza di Leuven hanno recentemente pubblicato su Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism riguardo alla sindrome da bassa T3. Nell'introduzione vengono riportati i meccanismi patogenetici che costituiscono il substrato delle modificazioni ormonali tiroidee che intercorrono nella fase acuta di una malattia, ma che possono caratterizzare anche tutto il periodo di "criticità" della medesima o quello della sua cronicizzazione. In sintesi, durante la fase acuta si riducono i livelli serici della T3 e dell'fT3 a favore di un aumento di quelli della reverse T3, ma si riducono anche quelli della T4 e della TBG; il TSH invece - almeno nelle fasi iniziali della malattia - può aumentare; queste alterazioni sono peraltro reversibili con la scomparsa dell'acuzie
durante la fase di cronicizzazione si mantengono ridotti i livelli degli ormoni tiroidei e si associa una riduzione anche di quelli del TSH.
Alla base di queste modificazioni vi sono le alterazioni indotte dalla "malattia" sulla omeostasi dell'asse ipotalamo-ipofiso-ghiandolare mediate da quelle sulle desiodasi e quindi sul metabolismo tissutale degli ormoni tiroidei, sul loro uptake tissutale e sui loro recettori cellulari. Di particolare importanza anche l'effetto dei farmaci utilizzati nei pazienti "critici" (vedi tabella) che possono ampiamente concorrere ad amplificare le modificazioni metaboliche sopra descritte. Queste modificazioni del metabolismo periferico degli ormoni tiroidei devono tuttavia essere interpretate come un meccanismo adattativo di tipo benefico e come tali non devono essere trattate. Vi sono tuttavia alcuni studi, peraltro molto limitati come numerosità della casistica, che riportano esperienze positive nell'utilizzo del trattamento sostitutivo (specie con la T3) nei pazienti in Unità di Terapia Intensiva dopo interventi di cardiochirurgia. Un futuro filone di ricerca sarà quello di valutare la risposta clinica dei pazienti con sindrome da bassa T3 ad un trattamento con i peptidi ipotalamici (TRH) a rilascio prolungato.
Mebis L et al. Thyroid axis function and dysfunction in critical illness. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2011; 25: 745-757
Le disfunzioni subcliniche della tiroide rappresentano sempre una necessità terapeutica?
Un articolo recentemente pubblicato sull'European Journal of Endocrinology ha affrontato l'annoso e non ancora risolto problema della reale influenza che una condizione di ipo- od iper-tiroidismo "lieve" o subclinico (normalità dei livelli di ormoni tiroidei a fronte di una elevazione o dell'azzeramento di quelli del TSH) possa avere su diverse variabili cliniche, mortalità compresa. Alcuni AA olandesi hanno selezionato un campione di oltre 1.200 soggetti di età superiore ai 65 anni e li hanno seguiti per poco più di 10 anni allo scopo di verificare se fra coloro che erano classificabili come ipotiroidei od ipertiroidei "lievi" o subclinici vi fosse una maggiore incidenza di mortalità, di depressione o di declino fisico e/o mentale. In questa popolazione, il 5.3% dei soggetti è risultato avere un ipotiroidismo subclinico ed il 2.8% un ipertiroidismo subclinico. Tanto l'una quanta l'altra condizione disfunzionale tiroidea non sono risultate essere associate ad un aumentato rischio di morte per tutte le cause (hazard ratio 0.89, 95% CI 0.59-1.35 e 0.69, 95% CI 0.40-1.20, rispettivamente per le due condizioni). Anche le funzioni cognitive, il declino fisico o mentale e la depressione non sono risultate essere condizionate né dall'ipo- né dall'iper-tiroidismo "lieve" o subclinico. Anzi, un po' a sorpresa, i soggetti con ipotiroidismo "lieve" o subclinico hanno riportato una minor limitazione dell'attività fisica (odds ratio 0.44, IC 95% 0.22-0.86). Tali risultati pongono quindi degli interrogativi sulla reale necessità di un trattamento generalizzato e non individualizzato di queste particolari disfunzioni tiroidee.
De Jongh R et al. Endogenous subclinical thyroid disorders, physical and cognitive function, depression and mortality in older individuals. Eur J Endocrinol 2011; first published on Jul 18. doi:10.1530/EJE-11-0430
Terapia sostitutiva tiroidea: efficacia
ridotta dal sale iodato
La fortificazione del sale con iodio per prevenire i disordini da
deficienza del micronutriente potrebbe aumentare i tassi di
ipotiroidismo; è quindi necessario usare cautela nell'adottare questa
strategia su larga scala. L'indicazione emerge da una ricerca danese,
paese nel quale la iodizzazione del sale si è diffusa a partire dal 1998
per sopperire alle carenze tipiche di quella popolazione scandinava. Lo
studio, condotto da Charlotte Cerqueira dell'ospedale universitario di
Glostrup e colleghi, si è posto l'obiettivo di verificare quale fosse
stato, tra il 1995 e il 2009, l'effetto dell'aumento dell'introito di
iodio sull'uso incidente di terapia sostitutiva tiroidea (levotiroxina)
per il trattamento dell'ipotiroidismo. Dallo studio sono stati esclusi i
pazienti sottoposti in precedenza a chirurgia della tiroide. Nel periodo
prescelto sono stati conteggiati 71.565 pazienti che assumevano
levotiroxina. Il tasso di incidenza è aumentato del 75% nelle aree in
cui la carenza di iodio era moderata (72,2 utilizzatori incidenti ogni
100mila anni/persona nel 1997 fino a 126,6 nel 2008) e dell'87% nelle
zone in cui la carenza era lieve (86,9-162,9). Previa stratificazione in
base a sesso e gruppo di età (0-39, 40-64, 65+), si è notato che
l'aumento relativo maggiore aveva interessato le donne di età più
giovane, con percentuali più che doppie. La spiegazione di questo
incremento potrebbe risiedere in un ipotiroidismo indotto da iodio,
sebbene anche un'attività diagnostica maggiore in relazione alle
disfunzioni tiroidee e il trattamento intensificato dell'ipotiroidismo
subclinico potrebbero giocare un ruolo.
Eur J Epidemiol, 2011 Jun 10.
Il selenio rallenta la progressione dell'orbitopatia di Graves
Nei pazienti con orbitopatia di Graves di grado lieve, la
somministrazione di selenio migliora significativamente la qualità di
vita, riduce il coinvolgimento oculare e rallenta la progressione della
malattia. Lo dimostrano i risultati di un trial randomizzato,
placebo-controllato e in doppio cieco, condotto da un gruppo europeo
coordinato da Claudio Marcocci, del dipartimento di Endocrinologia e
metabolismo dell'università di Pisa. Tenendo conto che i radicali liberi
dell'ossigeno e le citochine giocano un ruolo nella patogenesi dell'orbitopatia
di Graves, i ricercatori hanno voluto verificare l'effetto esercitato
dal selenio (agente antiossidante) o dalla pentossifillina (sostanza
antinfiammatoria) in 159 pazienti affetti dalla patologia. I
partecipanti hanno ricevuto selenio (100 microgrammi due volte al
giorno), pentossifillina (600 mg due volte al giorno) o placebo (due
volte al giorno) per os per 6 mesi, e sono stati quindi seguiti per 6
mesi dopo il termine del trattamento. Gli outcome primari a 6 mesi sono
stati valutati tramite un esame oculistico generale, operato da un
oftalmologo non al corrente del trattamento assegnato, e da un
questionario sulla qualità di vita specifico per orbitopatia di Graves,
compilato dal paziente. Gli outcome secondari sono stati valutati
mediante Clinical activity score e un punteggio per la diplopia. Alla
valutazione dopo 6 mesi, il trattamento con selenio - ma non quello con
pentossifillina - è risultato associato a una migliore qualità di vita,
a un minore coinvolgimento dell'occhio e ha rallentato la progressione
dell'orbitopatia rispetto al placebo. Il Clinical activity score è
diminuito in tutti i gruppi, ma il cambiamento è stato
significativamente maggiore nei pazienti trattati con selenio.
Valutazioni esplorative a 12 mesi hanno confermato i risultati visti
dopo 6 mesi. Infine, non si sono evidenziati eventi avversi con l'uso di
selenio, mentre la somministrazione di pentossifillina è risultata
associata a frequenti problemi gastrointestinali.
N Engl J Med, 2011; 364:1920-31
Prescrizione appropriata dei tests tireofunzionali nei pazienti
ricoverati per patologie acute:
importanza degli audit
L'interpretazione dei tests funzionali tiroidei nei pazienti ricoverati
per patologie acute non è sempre agevole. La "malattia" può infatti di
per sè indurre modificazioni metaboliche che possono riflettersi sui
risultati laboratoristici, senza tuttavia che tali alterazioni siano in
realtà espressione di una vera disfunzione ghiandolare.
Alcuni colleghi inglesi - della Section of Diabetes and Endocrinology
del Department of Medicine del Caerphilly Miners' Hospital di Caerphilly
- si sono posti il problema ed hanno approntato una analisi
retrospettiva per valutare la frequenza, l'utilità ed i costi dei test
tireofunzionali effettuati sui pazienti ricoverati nel loro ospedale per
patologie acute. Da una prima valutazione dei dati hanno rilevato che in
oltre il 50% dei pazienti ricoverati sono stati prescritti tests
tireofunzionali. Solo nel 43.9% dei casi l'indicazione all'esame era
appropriata. Le alterazioni più frequentemente riscontrate riguardavano
l'fT4 ed il TSH; quest'ultimo in più del 50% dei soggetti testati
risultava abbassato nonostante la normalità dei valori della fT4. A
seguito di questa prima fase analitica, sono stati condotti audit
clinici durante i quali è stata discussa - con riferimento alle più
recenti Linee Guida - l'appropriatezza prescrittiva dei tests e la loro
interpretazione. Successivamente è stata di nuovo effettuata una
indagine retrospettiva per valutare se l'intervento educazionale avesse
modificato i comportamenti prescrittivi. I risultati emersi hanno in
modo inequivocabile dimostrato l'utilità degli audit. Infatti dopo la
loro effettuazione si è assistito ad una riduzione del 21,7% delle
richieste dei tests tireofunzionali e vi è stata una maggiore
percentuale di appropriatezza prescrittiva, passata dal 43,9 % della
prima indagine al 73,7%, e con una migliore identificazione di reali
disfunzioni ghiandolari confermate da un significativo aumento di
riscontro di alterazioni del TSH. Il tutto si è tradotto in un più
efficace ed appropriato intervento terapeutico e di follow-up ed un
risparmio dei costi sostenuti. Gli AA concludono con un consiglio
pratico: nei pazienti ricoverati per patologie acute la appropriatezza
della richiesta di indagini tireofunzionali è tale solo per quelli che
abbiano avuto precedenti malattie della tiroide, che presentino
caratteristiche cliniche e fattori di rischio per queste malattie, che
utilizzino farmaci potenzialmente interferenti con la funzione tiroidea
o che abbiano tachiaritmie "inspiegabili".
Adlan MA. Targeted Thyroid Testing In Acute Illness - Achieving Success
through Audit. J Endocrinol Invest 2011, Jan 26
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