ALIMENTAZIONE PARENTERALE

 NUTRIZIONE PARENTERALE

L'alimentazione per via parenterale è una forma non fisiologica di alimentazione che può condurre a notevoli complicanze. Innanzitutto occorre preparare un accesso venoso centrale, come nell'immagine a fianco riportata.

 Ovviamente tale accesso rappresenta un rischio per le infezioni, essendo facile via di penetrazione di germi, specie se il paziente è defedato e si trova in ospedale dove i germi multiresistenti agli antibiotici stazionano (per es. nelle rianimazioni). L'accesso centrale è opportuno per evitare le flebiti chimiche delle vene periferiche. E' chiaro che impiegando soluzioni elettrolito-salino-glucosate ipertoniche, l'accesso centrale è essenziale.
Indicazioni

 Per il più breve tempo possibile, quando sia impraticabile o controindicata l'alimentazione per via orale o per sondino. Il passaggio dall'alimentazione parenterale a quella orale può essere facilitato dall'impiego di preparati dietetici bilanciati in grado di coprire il fabbisogno nutrizionale.

Il fabbisogno giornaliero di un soggetto adulto sano che svolge un'attività leggera am­monta a ca. 2500 kcal (tale valore aumenta nei pazienti in fase di convalescenza). 1 kcal = 4,2 kJ.
Modalità
Per via parenterale si possono somministrare (dosaggio nell'adulto):
1. carboidrati in soluzione glucosata ipertonica glucosio al 20% = 0,8 kcal/ml
glucosio al 40% =1,6 kcal/ml
Dosaggio: 100-400 g di glucosio/die con velocità di infusione costante nelle 24 ore. Nel non-diabetico non è di solito necessario aggiungere insulina pronta.

Indicazioni per l'insulina: iperglicemia persistente (> 160-180 mg/dl) oppure glicosuria durante l'infusione di glucosio. Il dosaggio dipende dalla glicemia e dall'apporto di glucosio (regola: 1 U di insulina pronta copre ca. 5 g di glucosio). Gli altri zuccheri non sono consigliabili poiché vengono tutti metabolizzati in glucosio e vengono riassorbiti meno bene dal rene provocando perciò una perdita ca­lorica! Si utilizza esclusivamente ancora lo xilitolo nelle soluzioni miste di carboi­drati accanto al glucosio ed al fruttosio;
2. miscele di aminoacidi, fabbisogno giornaliero pari a circa-1,0-1,5 g/kg di peso corporeo (ca. 100 g/die);
3. lipoemulsione (ad es. preparati di olio di semi di soia con trigliceridi a catena media - MCT). Soluzione lipidica al 10% =1,0 kcal/ml, soluzione lipidica al 20% = 2,0 kcal/ml. Da somministrare quando l'alimentazione parenterale totale dura oltre 3 gg, per evitare la sindrome da deficit di acidi grassi essenziali (ad es. dermatosi ipercheratosica). Si richiedono quindi controlli dei trigliceridi la cui concentra deve essere < 250 mg/dl.
Dosaggio: come per l'alimentazione orale, ca. 30% dell'apporto totale di calorie inizia con 1 g/kg di peso corporeo/die; più avanti eventualmente fino ad un rrassimo di 100 g/die.
Controindicazioni: immediatamente dopo un intervento, stato di shock, acidosi gravidanza, danni epatici.
4. apporto di elettroliti: vanno compensate le perdite di elettroliti. In caso di alimentazione parenterale completa vengono somministrate le segua» quantità medie di elettroliti, in 1 l di soluzione (aminoacidi + carboidrati) con 1000 kcal (4.187 kJ):
sodio (cloruro) 50 mmol
potassio 30 mmol
calcio 3 mmol
magnesio 3 mmol
fosfato 15 mmol
Premessa necessaria: pareggio del bilancio elettrolitico.
Nota: non mettere nello stesso contenitore fosfato e calcio.
5. aggiunta di vitamine e oligoelementi.
Le sostanze nutritive vanno somministrate possibilmente in vene di grosso calibro i es. vena cava superiore), evtl. con l'aggiunta di eparina a basso dosaggio (1 UI/1) ps impedire il deposito di fibrina attorno al catetere.
Inoltre va assicurato al bilancio quotidiano tra apporto ed eliminazione nonché il eoa trailo dell'equilibrio idroelettrolitico:
— clinica (turgore della cute, mucose, edemi?, sete?, febbre?)
— pressione venosa centrale
— peso corporeo
— Hb, ematocrito, proteine nel siero, elettroliti nel plasma
— bilancio urinario (quantità, osmolalità, glucosio, elettroliti).
Complicanze
• trombosi che partono quasi sempre dalla punta del catetere
• infezioni da catetere (quasi sempre da germi cutanei) con il pericolo di sepsi
• alterazioni del bilancio idroelettrolitico (Na+, K+, Ca++, Mg++, fosfato) Nell'iperalimentazione parenterale, specialmente di pazienti cachettici, va controllata inoltre la concentrazione di fosfato nel siero: l'apporto forzato di carboidrati aume ta i processi di fosforilazione —» ipofosfatemia con polineuropatia
• ipertrigliceridemia, evtl. «fat overloading syndrome»:
 - transaminasi, bilirubina aumentate
- piastrinopenia + disturbi funzionali delle piastrine con evtl. predisposizione ad emorragie
- diminuzione della capacità di diffusione di 02
• iperglicemia
• raramente acidosi lattica in caso di eccessivo apporto di carboidrati o deficit di vita­mina B, (tiamina)
• formazione di calcoli biliari
• in caso di alimentazione parenterale per diversi mesi evtl. osteopatia con dolori  (metabolic bone disease) e sintomi dovuti alla carenza di oligoelementi.

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