Pelle marezzata

Pelle marezzata

aggiornamento per il medio pratico a cura del dott. Claudio Italiano

 

Caso clinico reale.

Durante un turno di guardia da giovani veniamo chiamati in urgenza al pronto soccorso. Il paziente è una donna anziana con metastasi diffuse da un carcinoma del polmone. La paziente è in coma, presenta gasping, cioè quel caratteristico respiro automatico boccheggiante, da coma terminale. Iniziamo a monitorizzarla ed eseguiamo un emogas, mentre applichiamo un monitor per apprezzare l'attività cardiaca. I complessi sono rari e slargati, compaiono marezzature periferiche. In breve un rianimatore ci coadiuva. La paziente, purtroppo, si avvia all'exitus, il polso è filiforme, la pupilla presenza anosocoria, segno di una lesione acuta encefalica, la pelle è marezzata, cioè fredda e bluastra, a chiazze caratteristiche. Infatti, col senno di poi, la paziente aveva avuto un ictus emorragico correlabile a metastasi cerebrali. La marezzatura della cute è un'alterazione a chiazze del colorito cutaneo, indice di modi­ficazioni primitivamente o secondariamente coinvolgenti i vasi ematici del derma profondo, medio o superficiale. Questa può derivare da disturbi ematologici, immunologici o da connettivopatie, arteriopatia cronica, disprotidemie, immobilità, esposizione al caldo o al freddo, shock.    La comparsa di marezzatura cutanea può essere una reazione fisiologica, come la marezzatura diffusa, che si sviluppa quando l'esposizione al freddo causa stasi venosa nei vasi della cute (cute marmorea).

 

Una marezzatura che si associa ad altri segni e sintomi colpisce di solito le estremità, indicando, frequentemente, una riduzione del flusso ematico. Per esempio, la livedo reticularis, caratteristica forma di reticolo rosso-bluastro, si verifica quando il vasospasmo dei vasi del derma intermedio determina un rallentamento locale del flusso ematico nei capillari e nelle piccole vene superficiali dilatate. Lo shock causa marezzatura cutanea da vasocostrizione sistemica.
Anamnesi ed esame obiettivo
Pelle marezzata in periferia, shoch di circoloLa cute marezzata può indicare uno stato di emergenza, che necessita di una rapida valu­tazione e intervento. In ogni caso, se il paziente non presenta insufficienza re­spiratoria, formulare un'anamnesi. Chiedere se la marezzatura è insorta improvvisamente o gradualmente. Valutare se il quadro clinico è di estrema urgenza, per esempio quello di un paziente da rianimare in acidosi metabolica e shock di pompa. Il paziente ha altri sin­tomi, quali dolori, parestesie o formicolio di un'estremità? Se sì, scompaiono con i cambiamenti di temperatura?
Osservare il colore della pelle del paziente e palpare le braccia e gli arti inferiori per la presenza di edemi e differenze di temperatura tra le estremità. Valutare anche la presenza (o l'assenza) dei polsi periferici e le loro caratteristiche. Osservare soluzioni di continuità della cute, masse muscolari e distribuzione dei peli. Inoltre, valutare anche motilità e sensibilità.
 

 

• Cause mediche di marezzatura in ordine di frequenza

•Shock ipovolemico. La vasocostrizione da shock provoca, in genere, marezzatura della cute, inizialmente su ginocchia e gomiti. Man mano che lo shock si aggrava, la marezzatura diviene generalizzata. Segni precoci includono comparsa improvvisa di pallore, cute fredda, agitazione, sete, tachip-nea e lieve tachicardia. Con il progredire dello stato di shock, i reperti associati includono cute fredda e asciutta, polso frequente e filiforme, ipotensione, riduzione della pressione differenziale, contrazione della diuresi, temperatura corporea anormale, confusione mentale, riduzione del livello di coscienza.
• Acrocianosi. In questa rara patologia, an­sia o esposizione al freddo possono causare vasocostrizione delle piccole arteriole cuta­nee. Ne risulta marezzatura persistente, simmetrica, blu-rossastra, su mani, piedi e naso interessati.
• Occlusione arteriosa (acuta). I segni inziali includono cambiamento di temperatura e colore della cute. Il pallore può evolvere in cianosi a chiazze e livedo reticularis. La demarcazione di colore e temperatura della pelle si sviluppa al livello dell'ostruzione. Altri segni includono l'insorgenza improvvisa di dolore alle estremità e, a volte, parestesie, paresi e sensazione di freddo nell'area colpita. L'esame obiettivo rivela polsi ridotti o assenti, estremità fredde, tempo di riempimento capillare prolungato, pallore e diminuzione dei riflessi.
• Arteriosclerosi obliterante. Le placche aterosclerotiche determinano la riduzione del lume arterioso, provocando una riduzione del flusso ematico attraverso le arterie colpite. La riduzione del flusso ematico alle estremità (più spesso, a quelle inferiori) determina l'insorgenza di segni e sintomi, quali pallore degli arti inferiori, cianosi, eritema a chiazze e livedo reticularis. Altri reperti associati in­cludono diplopia intermittente (sintomo più frequente), diminuzione o assenza di polsi pedidii e arti inferiori freddi. Altri sintomi includono freddo e parestesia.
• Malattia di Buerger. Questa forma di vasculite provoca variazioni unilaterali o asimmetriche di colore cutaneo e marmorizzazione, in particolare una livedo degli arti inferiori. Essa causa anche diplopia intermittente ed eritema lungo il decorso dei vasi sanguigni delle estremità. Durante l'esposizione al freddo, i piedi sono freddi, cianotici e insensibili, più tordi, diven­gono caldi, rossi e si avvertono formicolìi. Altri reperti includono alterazione dei polsi periferici e neuropatia periferica. La malattia di Buerger è solitamente esacerbato dal fumo.
• Crioglobulinemia. Questa patologia necro­tizzante causa livedo reticularis a chiazze, petecchie ed ecchimosi. Altri reperti ineludono febbre, brividi, orticaria, melena. ulcere cuta­nee, epistassi, fenomeno di Raynaud, emorragie oculari, ematuria e gangrena.
• Livedo reticularis (idiopatica o primaria). La marezzatura, simmetrica diffusa, può interessa­re mani, piedi, braccia, arti inferiori, natiche e tronco. Inizialmente, il reticolo è intermittente, e si intensifica con l'esposizione al freddo o con lo stress; alla fine l'aspetto a venatura di marmo permane anche con il riscaldamento.
• Periarterite nodosa. I reperti cutanei posso­no includere livedo reticularis asimmetrica, a chiazze, noduli palpabili lungo il decorso del­le arterie di media dimensione, eritema, porpora, ipotrofìa muscolare, ulcere, gangrena, neuropatia periferica, febbre, calo ponderale e malessere generalizzato.
• Policitemia vera. Questa patologia ematologica provoca livedo reticularis, emangiomi, porpora, rossore, noduli ulcerativi e lesioni simili a quelle della sclerodermia.
• Artrite reumatoide, si caratterizza per marezzature e rigidità articolare con noduli sottocutanei.
• Lupus eritematoso sistemico. Si tratta di una connettivopatia, una malattia autoimmune molto grave, con ripercussioni sistemiche.

 

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  • Shock anafilattico

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