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 Malassorbimento da alterazioni della mucosa dell’intestino-
Alcune condizioni della mucosa intestinale determinano una compromissione funzionale dell’assorbimento dei nutrienti. Per es. può accadere che la mucosa del tenue risulti altera­ta nel suo aspetto anatomico o ridotta per estensione. In tale gruppo rientrano la maggior parte delle patologie da malassorbimento tra cui, per esempio, il morbo di Whipple, affe­zione sistemica cronica causata da un bacillo Gram-positivo, il Tropheryma whippelii. Nella maggior parte dei casi interessa il tenue, ma possono essere coinvolti diversi organi, inclusi le articolazioni, l'apparato cardiovascolare e il sistema nervoso centrale. I sintomi e le caratteristiche cliniche sono proteiformi e comprendono calo ponderale, diarrea, malassorbimento, febbre, artralgie, iperpigmentazione cutanea e demenza. Le alterazioni istopatologiche che rendono ragione del malassorbimento comprendono la distensione dei villi a causa di un'infiltrazione di macrofagi PAS-positivi nella lamina pro­pria e presenza dei singoli batteri extracellulari nello stroma della mucosa. Comune è anche un'ostruzione dei linfonodi mesenterici e retroperitoneali che contribuisce ad aggravare il quadro clinico. Un'altra patologia in cui la funzione assorbente della mucosa è notevolmente ridotta è la sindrome dell'intestino corto (short bowel syndrome), che può essere definita come una sindrome da malassorbimento , risultato di un'estesa resezione intestinale con digiuno "residuo" inferiore ai 100 cm. Le principali cause di tale sindrome sono le malattie infiamma­torie intestinali croniche, in particolare il morbo di Crohn, l'in farto mesenterico, i bypass digiunoileali e i danni provocati da radiazioni. La conseguenza principale delle resezioni intestina­li estese è la perdita della superficie delle aree di assorbimento, che porta ad un malassorbimento dei macronutrienti, dei micro­nutrienti, degli elettroliti e dell'acqua. Il grado di malassorbimento dipende dalla lunghezza dell'inte­stino residuo, dalla parte specifica di tenue e crasso asportata, dalla perdita di processi di trasporto e di cellule endocrine in essa contenuti e dalla capacità di adattamento dell'intestino residuo nel tempo. Altri fattori, insieme all'assenza della mucosa intestinale, con­tribuiscono allo sviluppo di diarrea e steatorrea. La rimozione dell'ileo e specialmente della valvola ileociecale, rispetto alla rimozione digiunale, comporta una diarrea più severa. In assen­za di una parte o di tutto l'ileo, la diarrea può dipendere dal­l'aumento degli acidi biliari nel colon, con conseguente aumen­to della secrezione di acqua ed elettroliti. L'assenza della valvola ileociecale è anche associata ad un ridot­to tempo di transito intestinale e a contaminazione batterica colica. Oltre alla diarrea e alla steatorrea, in alcuni pazienti insorgo­no anche sintomi extraintestinali. Nei pazienti sottoposti solo a resezione del tenue si riscontrano con maggior frequenza cal­coli renali costituiti da ossalato di calcio, per aumento dell'as­sorbimento di ossalato da parte del colon con conseguente iperossaluria. In molti pazienti con resezioni estese del piccolo intestino aumenta la secrezione acida dello stomaco per un meccanismo ancora da definire. L'ipersecrezione acida potrebbe dipendere dalla ridotta inibizione ormonale della stessa secre­zione oppure dall'aumento dei livelli di gastrina conseguente al ridotto catabolismo della gastrina circolante.
• Malassorbimento da alterazioni della sottomucosa inte­stinale.
Rientrano in questo gruppo le patologie in cui vi è una compromissione della tonaca sottomucosa a causa della deposi­zione di tessuto che impedisce l'assorbimento delle molecole assorbibili, pur conservando inalterata la tonaca mucosa. È il caso della sclerodermia, patologia del connettivo, caratte­rizzata precocemente da vasculopatia, che causa ischemia e pro­gressiva disfunzione d'organo. Il quadro istologico tipico include atrofia degli strati muscolari con aumento dei depositi di elastina e collagene nella sottomu­cosa e nella sierosa e tra i fasci di muscolatura liscia della muscolare esterna. La biopsia del tenue può rivelare un aumen­to del numero di plasmacellule nella lamina propria e depositi di collagene attorno e tra i lobuli delle ghiandole di Brunner nella sottomucosa duodenale. Anche l’amiloidosi, patologia da accumulo di una sostanza pro­teica, fibrosa ed insolubile, detta amiloide, si caratterizza per la deposizione della stessa principalmente negli spazi extracel­lulari di vari organi e tessuti tra cui il tratto gastroenterico, dove è responsabile di malassorbimento oltre che ostruzioni, ulcerazioni, emorragie, perdite proteiche e diarrea.

• Malassorbimento da alterazioni post-mucosa o di trasporto.
Si tratta di quadri di disfunzione o ostruzione vascolare o linfatica che comportano il mancato trasporto in circolo e la perdita di nutrienti nel tratto gastroenterico. Un esempio è dato dalla linfangectasia intestinale, enteropatia protidodisperdente in cui, come conseguenza di una disfunzione linfatica intrinseca dell'intestino o di una parziale ostruzione dei linfatici per ingrossamento linfonodale o per cardiopatia,si instaurano una marcata ipoproteinemia, edemi declivi, steatorrea e diarrea da acidi grassi.
La tabella esamina, al proposito, le differenze fra questo tipo di diarrea e quella da acidi biliari.
 

 È estremamente raro il riscontro di una perdita selettiva soltanto di albumina o di globulina; inoltre, attraverso i linfatici anomali e dilatati, possono essere persi anche i linfociti periferici, risultandone una discreta linfopenia.  Oltre alla steatorrea e alla protidodispersione, tutti gli altri aspetti della funzione intestinale di assorbimento sono normali. Il trattamento dell'ipoproteinemia è basato sulla dieta ipolipidica e sulla somministrazione di trigliceridi a catena media (MCT), che passano in circolo tramite il sistema portale anziché attraverso i linfatici. Per quanto riguarda la valutazione della funzione digerente e dell'assorbimento gastrointestinale, i principali test diagnostici utilizzati sono riassunti in tabella.

 Inoltre bisogna correggere i deficit nutrizionali. Nelle pancreatopatie gravi, nei disordini dell'assorbimento intestinale dei grassi e nella sindrome dell'intestino corto, possono essere somministrati trigliceridi a catena media come fonte di calorie nella dieta.