Il paziente con dolore alla mandibola

Il paziente con dolore alla mandibola.

Il dolore mandibolare può derivare da ciascuna o da entrambe le ossa che alloggiano le arcate dentarie, la mascella (mascella superiore) e la mandibola (mascella inferiore)Il dolore mandibolare comprende anche il dolore dell'articolazione temporomandibolare (ATM), dove la mandibola si articola all'osso temporale.

Il dolore mandibolare può insorgere gradualmente o improvvisamente e può variare da appena percepibile a lancinante, a seconda della causa. Solitamente è causato da disturbi dei denti, dei tessuti molli, delle ghiandole della bocca o della gola, oppure da traumi o infezioni locali. Le cause sistemiche comprendono patologie muscoloscheletriche, neurologiche, cardiovascolari, endocrine, immunologiche, metaboliche o infettive.

Patologie potenzialmente letali, come l'infarto del miocardio (IM) e la tetania, possono anche causare dolore mandibolare, così come alcuni farmaci (soprattutto le fenotiazine) e le manovre odontoiatriche o chirurgiche. Il dolore mandibolare raramente rappresenta l'indicatore principale di un'altra malattia; tuttavia, alcune delle sue cause richiedono interventi urgenti.

 

Interventi urgenti
Chiedere al paziente quando è insorto il dolore mandibolare. È insorto improvvisamente o gradualmente? È più grave o frequente ora rispetto a quando si è verificato la prima volta? Un dolore grave improvviso della mandibola, specialmente se associato a dolore toracico, affanno o dolore al braccio, richiede una pronta valutazione in quanto può annunciare una malattia potenzialmente letale.
 
Anamnesi ed esame obiettivo
Iniziare l'anamnesi chiedendo al paziente di descrivere il carattere del dolore, la sua intensità e frequenza. In quale occasione ha notato per la prima volta il dolore? In quale parte della mandibola avverte dolore? Il dolore si irradia ad altre aree? Un dolore acuto urente deriva dalla cute o dai tessuti sottocutanei. La causalgia, un'intensa sensazione urente, generalmente deriva da un'affezione del quinto paio di nervi cranici o del nervo trigemino. Questo tipo di dolore superficiale è facilmente localizzabile, contrariamente al dolore trafittivo, sordo e fastidioso che si sviluppa nei muscoli, nelle ossa o nelle articolazioni. Informarsi inoltre sui fattori aggravanti o che danno sollievo.
Indagare su segni e sintomi associati, come dolore articolare o toracico, astenia, cefalea, malessere, anoressia, calo ponderale, diplopia intermittente e perdita di udito. (Bisogna ricordare che il dolore mandibolare può accompagnare segni e sintomi più caratteristici di patologie potenzialmente letali come il dolore toracico nell'infarto miocardico).
Focalizzare l'esame obiettivo sulla mandibola. Ispezionare la zona dolorosa per valutare la presenza di eritema e palpare per escludere edema o aumento di temperatura. Stando di fronte al paziente, ricercare un'asimmetria facciale indicante edema. Valutare  l’ATM ponendo i polpastrelli appena davanti al meato acustico esterno e chiedere al paziente di aprire e chiudere la bocca e di muovere avanti e indietro la mandibola. Valutare la presenza di crepitii, clic  anomali o sensazione di frattura a livello dell'articolazione. (Gli scatti che si odono quando la mandibola è aperta in maniera massimale sono normali). Quanto riesce ad aprire la bocca il paziente? Un'apertura di meno di 3 e più di 6 cm tra l'arcata superiore e inferiore e anormale. Successivamente, palpare la loggia parotidea per individuare dolore e tumefazione, ispezionare e palpare la cavità orale per individuare lesioni, sollevamento della lingua o masse.
 

Cause mediche

•             Angina pectoris. L'angina può causare dolore mandibolare che (spesso si irradia dall'area retrosternale) e dolore al braccio sinistro. Il dolore anginoso è meno grave di quello dell'IMA. È comunemente scatenato dallo sforzo fisico, da stress emotivo o da un pasto pesante e di solito scompare con il riposo e la somministrazione di nitroglicerina. Altri segni e sintomi possono includere affanno, nausea e vomito, tachicardia, vertigini, sudorazione profusa, eruttazioni e cardiopalmo.
•             Artrite. Nell'osteoartrite, che generalmente colpisce le piccole articolazioni della mano, il dolore della mandibola aumenta con l'attività (parlare, mangiare) e scompare con il riposo. Altre caratteristiche sono crepitii udibili e avvertibili sull'ATM, tumefazioni articolari con ridotta ampiezza di movimento e rigidità al risveglio che migliora dopo pochi minuti di attività; arrossamento e calore sono generalmente assenti.
L'Artrite reumatoide causa dolore simmetrico in tutte le articolazioni (di solito colpisce prima le articolazioni prossimali delle dita), inclusa la mandibola. Le articolazioni presentano ridotta mobilità e sono dolenti, calde, tumefatte e rigide dopo inattività, specialmente al mattino. La mialgia è ricorrente. I segni e sintomi sistemici comprendono astenia, calo ponderale, malessere, anoressia, linfadenopatia e febbre lieve. Noduli reumatoidi, indolori e mobili, possono comparire su gomiti, ginocchia e nocche. La progressione della malattia causa deformità, crepitazione e rotazione articolare, debolezza e atrofia muscolare attorno all'articolazione interessata e complicanze multiple sistemiche.
• Tumori della testa e del collo. Molti tipi di tumori del capo e del collo, soprattutto quelli della cavità orale e del rinofaringe, provocano un acuto dolore mandibolare a esordio insidioso. Altri reperti includono l'anamnesi di ulcere con leucoplachia delle mucose, masse palpabili della mandibola, della bocca e del collo, disfagia, emorragie, scialorrea, linfoadenopatia e trisma.
• Tetania ipocalcemica. Oltre a contrazioni mu-scolari dolorose della mandibola e della bocca, questa patologia potenzialmente letale causa parestesia e spasmi carpopodalici. Il paziente può lamentare debolezza, astenia e cardiopalmo. L'esame obiettivo evidenzia iperreflessia e positività dei segni di Chvostek e di Trousseau. Possono inoltre verificarsi spasmi muscolari, movimenti coreiformi e crampi muscolari. Nell'ipocalcemia grave può verificarsi uno spasmo laringeo che si manifesta con stridore, cianosi, convulsioni e aritmie cardiache.
• Angina di Ludwig. Le infezioni degli spazi sublinguali sottomandibolari provocano grave dolore nella zona mandibolare con sollevamen-to della lingua, edema sublinguale e scialorrea. La febbre è un segno comune. La progressione della malattia provoca disfagia, disfonia, stridore e dispnea dovuti all'edema laringeo e all'ostruzione da sollevamento della lingua.
• Infarto miocardico. Inizialmente questa patologia potenzialmente letale si manifesta con intenso dolore retrosternale non alleviato dal riposo o dalla somministrazione di nitroglicerina. Il dolore può essere irradiato alla mandibola, al braccio sinistro, al collo, alla schiena o alle scapole. (Raramente il dolore mandibolare si manifesta senza dolore toracico). Altri rilievi possono comprendere pallore, cute madida, dispnea, sudorazione eccessiva, nausea e vomito, ansia, agitazione, sensazione di morte imminente, febbricola, diminuzione o incremento della pressione arteriosa, aritmie, ritmo di galoppo atriale, nuovi soffi (frequentemente da insufficienza mitralica) e rantoli.
• Osteomielite. Un' infezione ossea post-traumatica, un'infezione sinusale o una lesione dentaria possono causare un intenso dolore mascellare associato a calore, gonfiore, dolorabilità, eritema e riduzione della funzionalità mandibolare. Un'osteomielite acuta può anche causare tachicardia, febbre a insorgenza improvvisa, nausea e malessere. Un'osteo-mielite cronica può anche riacutizzarsi dopo traumi minori.
•             Scialolitiasi. In questa patologia, la presenza di calcoli nelle ghiandole salivari causa tumefazione dolorosa che rende fastidiosa la masticazione. Il dolore mandibolare e localizzato alla mandibola, al pavimento della bocca e all'ATM. Può anche irradiarsi all'orecchio o al collo.
• Sinusite. La sinusite mascellare provoca dolore intenso e sordo a livello di mascella e guance che può irradiarsi all'occhio. Questa forma di sinusite causa inoltre un senso di ripienezza, aumentata dolorabilità alla per-cussione del primo e secondo molare, e, nei casi di ostruzione nasale, perdita dell'olfatto. La sinusite sfenoidale causa scarsa produzione di secrezioni nasali e dolore cronico del ramo mandibolare e al vertice della testa e nella zona temporale. Altri segni e sintomi di entrambe le forme di sinusite comprendono febbre, alitosi, cefalea, malessere, tosse, faringodinia, brivido e febbre.
• Parotite suppurativa. L'infezione batterica della ghiandola parotidea sostenuta dallo Staphilococcus aureus tende a svilupparsi nei pazienti debilitati con mucosa orale secca o scarsa igiene orale. Oltre alla brusca insorgenza di dolore mandibolare, febbre alta e brividi, i reperti comprendono eritema ed edema della pelle sovrastante, ghiandola tumefatta e dolente, pus a livello del secondo molare superiore (dotti di Stenone). L'infezione spesso conduce alla compromissione del sensorio; shock e morte sono frequenti.
•             Arterite temporale. Comune nei pazienti di oltre 60 anni di età, questa patologia è causa di dolore mandibolare acuto che insorge durante la masticazione o il linguaggio. Segni e sintomi non specifici comprendono febbricola, dolore muscolare generalizzato, malessere, astenia, anoressia e calo ponderale. Le lesioni vascolari provocano dolore mandibolare, cefalea pulsante unilaterale in regione fronto-temporale, tumefazione, nodularità, dolenzia delle arterie temporali e, a volte, eritema della cute sovrastante.
 • Sindrome dell'articolazione temporomandibolare (ATM). Questa comune sindrome causa dolore mandibolare a livello dell'ATM, spasmi e dolori dei muscoli masticatori, scatti, schiocchi o scrosci dell'ATM e ridotta funzionalità mandibolare. Il dolore, unilaterale e localizzato, può irradiarsi ad aree del capo e del collo. Il paziente tipicamente presenta denti serrati, bruxismo e stress emotivo. Può anche accusare dolore all'orecchio, cefalea, deviazione della mandibola dal lato colpito all'apertura della bocca e sublussazione o lussazione della mandibola, specialmente dopo uno sbadiglio.
•             Tetano. Si tratta di una patologia potenzialmente letale causata da una tossina batterica e produce rigidità e dolore della mandibola associati a difficoltà nell'apertura della bocca. I primi segni e sintomi non specifici (spesso passano inosservati o sono scambiati per influenza) comprendono cefalea, irritabilità, agitazione, febbricola e brividi. L'esame obiettivo evidenzia tachicardia, sudorazione profusa e iperreflessia. La progressione della malattia conduce a spasmi muscolari dolorosi, involontari a livello dell'addome, del dorso o del viso. Anche gli stimoli più lievi possono produrre spasmi riflessi di un qualsiasi gruppo muscolare. Possono infine verificarsi laringospasmo, insufficienza respiratoria e convulsioni.
•             Traumi. Lesioni al volto, capo o collo, in particolare fratture della mascella o della mandibola, possono causare dolore e tumefazione mandibolare e riduzione della mobilità della mandibola. Reperti associati possono includere ipotensione e tachicardia (che indicano shock), ferite, ecchimosi ed ematomi. La presenza di rinorrea o otorrea indica fuoriuscita di liquor; l'annebbiamento della vista indica l'interessamento dell'orbita.
• Nevralgia del trigemino. Questa patologia è caratterizzata da crisi parossistiche di intenso dolore mandibolare unilaterale (che non oltrepassa la linea mediana del volto) oppure una lancinante sensazione di colpo di pugnale che interessa una delle branche del nervo trigemino (spesso la branca mandibolare o mascellare). Questo dolore superficiale, avvertito soprattutto a livello di labbra e mento e dei denti, dura da 1 a 15 minuti. Bocca e naso possono essere ipersensibili. L'interessamento del ramo oftalmico del trigemino causa riduzione o assenza del riflesso corneale dal lato colpito. Gli attacchi possono essere innescati da uno stimolo anche lieve del nervo (per esempio sfiorando le guance), da esposizione al caldo o al freddo, assunzione di alimenti o bevande molto calde o fredde.
Altre cause
• Farmaci. Alcuni farmaci, come le fenotiazine che agiscono sul sistema extrapiramidale, causano discinesie; altri, causano tetania mandibolare secondaria a ipocalcemia.
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