Il paziente col caso di vista

Il paziente col caso di vista

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Nella migliore delle ipotesi, se siete giovani, si può trattare di problemi di accomodazione, miopia o ipermetropia, ma talora il calo repentino della vista è una condizione assai grave e pericolosa, specie nel paziente diabetico, dove si può manifestare la retinopatia diabetica o la trombosi dell’arteria retinica, oppure una vascolopatia cerebrale acuta. Altre volte è una parte del campo visivo che viene meno “emianopsia” ed in questi casi la lesione è periferica, dei nervi ottici, in genere. Comunque sia la perdita della visione con incapacità di percepire gli stimoli visivi può essere improvvisa o graduale e transitoria o permanente. La perdita può variare da una leggera compromissione della visione alla totale cecità. Essa è provocata da malattie oculari, neurologiche o sistemiche così come da un trauma e reazioni a certi farmaci. La prognosi visiva finale può dipendere da una diagnosi precoce e accurata e dalla cura.

 

Anamnesi ed esame obiettivo

La perdita improvvisa della visione può segnalare un'emergenza. Non toccare gli occhi se il paziente ha un trauma oculare perforante o penetrante.

Se la perdita visiva del paziente è stata graduale, chiedergli se la riduzione visiva interessa un occhio o entrambi e tutto il campo visivo o solo una sua parte. La perdita della visione è transitoria o persistente, la perdita della visione si è verificata all'improvviso o si è sviluppata in ore, giorni o settimane. Il paziente è anziano oppure ha avuto episodi di fotosensibilità e chiedergli informazioni su localizzazione, intensità e durata di un eventuale dolore oculare. Inoltre, raccogliere l'anamnesi oculare e l'anamnesi familiare di patologie oculari o malattie sistemiche che possano comportare problemi oculari, come l'ipertensione, il diabete mellito, le malattie tiroidee reumatiche o vascolari, le infezioni e il cancro.  Fisiologia della visione,vie e centri nervosi implicatiIl primo passo nell'esecuzione dell'esame obiettivo oculare consiste nel valutare l'acuità visiva con la migliore correzione possibile in ogni occhio. Ispezionare attentamente ambedue gli occhi, notando eventuali edemi, corpi estranei, secrezione o eritema congiuntivale o sclerale. Osservare se la chiusura della palpebra è completa o incompleta e controllare la presenza di ptosi. Usando una lampadina tascabile, esaminare la cornea e l'iride per evidenziare cicatrici, irregolarità e corpi estranei. Osservare le dimensioni, la forma e il colore delle pupille ed esaminare il riflesso fotomotore diretto e  di accomodazione. Valutate la funzionalità dei muscoli extraoculari nelle sei posizioni.

 

Cause mediche di riduzione del visus in ordine di frequenza.

•             Retinopatia diabetica. Edema retinico ed emorragie possono condurre a visione sfocata, che può arrivare fino alla cecità. Infatti il diabete è la prima causa di cecità nei pazienti e manifesta gradualmente attraverso diversi momenti fisiopatologici che vanno dalla forma background alla proliferativa.

•             Vascolopatia cerebrale acuta che interessa le aree della visione, corpo genicolato e corteccia visiva (area 17) e, comunque, le strutture implicare nella visione.

•             Cataratta. Generalmente, un indolore e graduale offuscamento visivo precede la riduzione della visione. Con il progredire della cataratta, la pupilla diventa bianca lattescente.

•             Glaucoma. Questa patologia provoca graduale visione sfocata e può evolvere verso la cecità completa. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso è un'emergenza oculare e può produrre cecità entro 3-5 giorni. I segni sono rapido inizio di infiammazione e dolore unilaterale, ipertensione oculare, moderata dilatazione della pupilla, risposta pupillare non reattiva, cornea offuscata, ridotta acuità visiva, fotofobia e percezione di aloni blu o rossi intorno alle luci. Possono anche verificarsi nausea e vomito.

Il glaucoma cronico ad angolo-chiuso è a graduale insorgenza e usualmente non produce sintomi, sebbene possa verificarsi offuscamento o alone visivo. Se non viene curato, evolve fino all'ambliopia e grave dolore. Il glaucoma cronico ad angolo aperto è in genere bilaterale, con un inizio insidioso e un decorso clinico lentamente progressivo. Esso causa perdita periferica della vista, dolore oculare, aloni visivi e ridotta acuità visiva (specialmente di notte).

•             Trauma oculare. Come conseguenza di un trauma oculare, si può verificare una perdita improvvisa della visione unilaterale o bilaterale. La perdita della visione può essere totale o parziale e permanente o transitoria. Le palpebre possono essere arrossate, edematose e lacerate; il contenuto intraoculare può essere espulso.

•             Distacco della retina. A seconda del grado e della sede del distacco, la perdita indolore della visione può essere graduale o improvvisa e totale o parziale. L'interessamento maculare causa una cecità totale.

Con una perdita parziale della visione, il paziente può descrivere difetti del campo visivo o un'ombra o un velo sul campo visivo così come scotomi fotopsie.

 

•             Herpes zoster. Quando questo disturbo coinvolge il nervo nasociliare. la perdita bilaterale della visione è accompagnata da lesioni palpebrali, congiuntivite, lesioni cu tanee che si verificano di solito a livello del naso e paralisi dei muscoli oculari.

•             Amaurosi fugace. In questa patologia, attacchi ricorrenti di riduzione visiva unilaterale possono durare da pochi secondi a pochi minuti. La vista è normale in altri momenti. Può anche verificarsi debolezza transitoria unilaterale, ipertensione ed elevata pressione intraoculare nell'occhio affetto.

•             Neurite ottica. Termine generico per indicare infiammazione, degenerazione o demielinizzazione del nervo ottico, la neurite ottica solitamente produce una temporanea ma grave perdita della visione unilaterale. Si verifica dolore attorno all'occhio, specialmente con i ad angolo chiuso, misurare la pressione intraoculare con un tonometro. (Si può anche valutare la pressione intraoculare senza un tonometro ponendo le dita sulle palpebre chiuse del paziente. Un globo oculare duro come un sasso solitamente indica un aumento della pressione intraoculare). Provvedere alla somministrazione di timololo per via topica e acetazolamide endovena per indurre la riduzione della pressione intraoculare.

•             Papilledema. Il papilledema è caratterizzato da sollevamento della papilla ottica in seguito all'aumento della pressione endocranica; entrambi i dischi ottici sono colpiti. I pazienti con papilledema acuto possono lamentare momentaneo obnubilamento o visione temporaneamente oscurata, mentre il papilledema cronico può comportare perdita della visione.

•             Commozione. Immediatamente o poco dopo un trauma cranico chiuso, la visione può essere poco chiara, doppia o assente. Generalmente, la perdita della visione è temporanea. Altri segni possono includere cefalea, amnesia anterograda e retrograda, transitoria perdita di coscienza, nausea, vomito, vertigini, irritabilità, confusione, sonnolenza e afasia.

•             Occlusione dell'arteria retinica (centrale). Questa emergenza indolore oculare causa un'improvvisa perdita della visione unilaterale, che può essere parziale o completa. L'esame della pupilla evidenzia un riflesso fotomotore diretto torpido e una normale risposta consensuale. La cecità permanente può verificarsi nel giro di ore.

•             Uveite. L'infiammazione del tratto uveale può causare una riduzione visiva unilaterale. L'uveite anteriore provoca moderato o grave dolore oculare, grave iniezione congiuntivale, fotofobia e una pupilla piccola e non reattiva. L'uveite posteriore può produrre un esordio insidioso di offuscamento della vista, iniezio-ne congiuntivale, scotomi scintillanti, dolore e fotofobia. La formazione di una cicatrice poste-riore associata altera la forma della pupilla.

•             Emorragia del vitreo. In questa condizione, la perdita improvvisa della visione unilaterale può essere causata da trauma intraoculare, neoplasie oculari o da una malattia sistemica (soprattutto diabete, ipertensione, drepanocitosi o leucemia). Possono verificarsi scotomi luminosi e visione parziale con una velatura rossastra. La perdita della visione del paziente può essere permanente.

•             Endoftalmite. Generalmente, questa infezione intraoculare è successiva a un trauma penetrante, uso endovenoso di farmaci, o chirurgia intraoculare, causando, talvolta, perdita permanente della visione unilaterale; un'infiammazione del simpatico può influenzare l'altro occhio.

•             Distrofie corneali ereditarie. Alcune distrofie provocano perdita della visione associata a dolore, fotofobia, lacrimazione e opacità corneale.

•             Ifema. La presenza di sangue nella camera anteriore può ridurre la visione riducendo la percezione della luce. La maggior parte degli ifemi è il diretto risultato di un brusco trauma a carico di occhi sani.

•             Cheratite. Questa infiammazione della cornea può condurre a una completa perdita della visione unilaterale. Altri segni includono cornea opaca, aumentata lacrimazione, irritazione e fotofobia.

•             Atrofia ottica. La degenerazione del nervo ottico e l'atrofia ottica possono svilupparsi spontaneamente oppure seguire a infiammazione o edema delle fibre emergenti dal disco ottico, causando una perdita irreversibile del campo visivo con alterazioni della visione dei colori. Le reazioni pupillari sono lente ed è evidente pallore del disco ottico.

•             Malattia di Paget. La perdita bilaterale della vista può svilupparsi quale risultato della compressione ossea sui nervi cranici. Questa si manifesta con perdita dell'udito, ronzio auricolare, vertigini e un grave e persistente dolore osseo. La dilatazione cranica può essere evidente a livello frontale e occipitale e può verificarsi cefalea. Le sedi dell'interessamento osseo sono calde e dolenti e sono frequenti alterazioni della motilità e fratture patologiche.

•             Tumore ipofisario. Durante la crescita di un adenoma ipofisario, l'annebbiamento della visione progredisce fino all'emianopsia e, talvolta, fino alla cecità unilaterale. Può anche verificarsi visione doppia, nistagmo, ptosi, limitazione dei movimenti oculari e cefalea.

•             Occlusione della vena retinica (centrale). Più comune in pazienti geriatria, questa patologia indolore causa una diminuzione unilaterale dell'acuità visiva con variabile perdita della visione. La pressione intraoculare può essere elevata in entrambi gli occhi.

•             Degenerazione maculare senile. Questa patologia che si verifica negli anziani causa obnubilamento indolore o perdita della visione centrale. La perdita della visione può procedere lentamente o rapidamente e, a volte, colpisce entrambi gli occhi. L'acuità visiva può essere peggiore durante la notte.

•             Arterite temporale. Perdita della visione e offuscamento della vista con una cefalea pulsante e unilaterale caratterizzano questa patologia. Altri segni includono malessere, anoressia, calo ponderale, debolezza, febbricola, affaticamento muscolare generalizzato e confusione.

•             Tracoma. Questo raro disturbo può all'inizio provocare perdita della visione variabile e una lieve infezione simile alla congiuntivite batterica. Si presentano anche follicoli congiuntivali, palpebre rosse ed edematose, dolore, fotofobia, lacrimazione ed essudazione. Dopo circa 1 mese, i follicoli congiuntivali si ingrandiscono trasformandosi in papille infiammate giallastre o grigiastre.

Altre cause

• Farmaci. La terapia con clorochina può causare pigmentazione retinica a chiazze che generalmente provoca cecità. Il fenilbutazone può causare perdita della visione e aumentata predisposizione al distacco della retina. La tossicità da derivati digitalici, indometacina, etambutolo, chinino solfato e metanolo, può anche causare perdita della visione.

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