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La sindrome mielodisplastica (SMD) è un disordine proliferativo clonale nel quale un midollo osseo normale o ipercellulare è associato con una mielopoiesi inefficace o anomala.

La definizione di sindrome mielodisplastica raccoglie in realtà un gruppo di sindromi (preleucemia, anemia refrattaria, leucemia mielocitica cronica Ph-negativa, leucemia mielomonocitica cronica, metaplasia mieloide agnogenica) comunemente osservata in pazienti con più di 50 anni.

La sua incidenza è sconosciuta, ma sta aumentando, probabilmente in parte per la crescita proporzionale della popolazione anziana e per l’aumento delle leucemie correlate alla terapia.

L’esposizione al benzene e alle radiazioni può essere correlata al suo sviluppo.

Nella fase preleucemica di alcune delle leucemie secondarie (per esempio, dopo farmaci o esposizione a tossici), può essere osservata un’alterata o difettosa produzione cellulare con caratteristiche di mielodisplasia.

 

La SMD è caratterizzata da una proliferazione clonale delle cellule ematopoietiche, che includono la serie eritroide, mieloide e megacariocitaria.

Il midollo osseo è normale o ipercellulare e l’ematopoiesi inefficace causa vari tipi di citopenie periferiche, di cui la più frequente è l’anemia. Il disordine della produzione cellulare è anche associato ad anomalie morfologiche sia nel midollo osseo che nel sangue.

Può manifestarsi un’eritropoiesi extramidollare con epato- e spleno-megalia.

La mielofibrosi è occasionalmente presente al momento della diagnosi o compare durante lo sviluppo della SMD.

Il clone della SMD è instabile e c’è la tendenza verso la LMA.

La classificazione secondo il sistema FAB permette di dividere le varie forme in quadri a prognosi differente.

 

Classificazione

Criteri

 

Anemia refrattaria

Anemia con reticolocitopenia, aspetto midollare normale o ipercellulare con iperplasia eritroide e diseritropoiesi; blasti £ 5%

Anemia refrattaria

con sideroblasti

Stesso aspetto dell’anemia refrattaria con sideroblasti ad anello >15% delle cellule midollari nucleate (CMN)

Anemia refrattaria

con eccesso di blasti

Citopenia di due o più linee cellulari con anomalie morfologiche delle cellule ematiche; ipercellularità midollare con diseritropoiesi e disgranulopoiesi; blasti = 5-20% delle CMN

Leucemia

mielomonocitica cronica

Stesso aspetto dell’anemia refrattaria con eccesso di blasti con monocitosi assoluta nel sangue; aumento significativo dei precursori dei monociti midollari

Anemia refrattaria

con eccesso di blasti

in trasformazione

Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione con uno o più degli aspetti seguenti: ³5% blasti nel sangue periferico, 20- 30% blasti midollari, bastoncelli di Auer nei precursori dei granulociti

CMN = cellule midollari nucleate

 

Sintomi e segni

 

Il paziente presenta caratteristiche cliniche variabili dipendenti dal tipo di SMD e dal grado del disordine dell’ematopoiesi.

I sintomi iniziali possono essere soltanto quelli dell’astenia e dell’affaticabilità associati con l’anemia. Altri segni non specifici sono l’anoressia, la perdita di peso e un senso di pesantezza addominale causata dalla splenomegalia.

A seconda del grado di anomalie funzionali e numeriche delle piastrine e dei leucociti possono anche essere presenti emorragie e febbre associata con infezioni.

 

Esami di laboratorio

 

L’anemia è il segno più comune, associato di solito a macrocitosi e anisocitosi.

Con i contatori automatici questi mutamenti sono indicati da un aumento del MCV e dall’entità della distribuzione degli eritrociti (RDW).

Qualche segno di trombocitopenia è usuale; allo striscio di sangue le piastrine variano di dimensioni e alcune appaiono ipogranulari.

Il numero dei leucociti può essere normale, aumentato o diminuito.

La granularità del citoplasma dei neutrofili è anomala con anisocitosi e variabilità del numero di granuli. Anche gli eosinofili possono avere una granularità anomala. Possono essere osservate delle cellule pseudo Pelger-Huët.

La monocitosi è caratteristica del sottogruppo della leucemia mielomonocitica cronica e le cellule mieloidi immature possono manifestarsi nei sottogruppi meno differenziati.

Il pattern citogenetico è di solito anomalo, con una o più anomalie citogenetiche clonali, che spesso coinvolgono il cromosoma 5 e 7.

 

Diagnosi

 

La SMD deve essere sospettata in ogni paziente con un’anemia refrattaria inspiegabile e confermata da un midollo osseo ipercellulare con associate caratteristiche morfologiche di dismielopoiesi.

La proporzione di cellule blastiche è <30%.

In alcuni pazienti, le caratteristiche megaloblastiche possono indicare la necessità di misurare i livelli del folato e della vitamina B12.

Un’anomalia citogenetica clonale rafforza la diagnosi.

 Il sangue e il midollo devono essere esaminati con cura per definire la classificazione FAB specifica.

 

Prognosi e terapia

 

La prognosi dipende soprattutto dalla classificazione e da qualsiasi malattia associata.

 

Classificazione

Sopravvivenza

mediana (anni)

 

Anemia refrattaria

³ 5

Anemia refrattaria con sideroblasti

³ 5

Anemia refrattaria con eccesso di blasti

1,5

Leucemia mielomonocitica cronica

1,5

Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione

0,5

 

I pazienti con anemia refrattaria, o anemia refrattaria con sideroblasti, tendono a progredire meno verso forme più aggressive e possono morire per cause non correlate.

Non c’è un trattamento stabilito per la SMD.

La terapia è quella di supporto con trasfusioni di eritrociti, se indicate, trasfusione piastrinica per le emorragie e terapia antibiotica per le infezioni.

In alcuni pazienti, una terapia con citochine (l’eritropoietina per supportare la necessità di eritrociti, il G-CSF per trattare gravi neutropenie sintomatiche e, quando disponibile, la trombopoietina per la trombocitopenia grave) può servire come rilevante supporto ematopoietico.

Il TMO allogenico non è raccomandato per gli anziani.

Fattori di stimolazione delle colonie (per esempio, G-CSF e GM-CSF) aumentano le conte dei neutrofili mentre l’eritropoietina aumenta la produzione degli eritrociti nel 20-25% dei casi, ma il vantaggio, ai fini della sopravvivenza, non è stato dimostrato.

La risposta delle SMD alla chemioterapia della LMA è simile a quella della LMA, dopo che sono presi in considerazione l’età e il cariotipo.

 

Copyright © 2005-2006 - Francesco Angelo Zanolli                                        Aggiornato in data 23 gennaio 2006