(da consegnare personalmente o inviare tramite raccomandata con avviso di ricevuta)

Al Ministero delle Comunicazioni

Dichiarazione

Il/La sottoscritto/a ________________________ nato/a a ___________________________ (Prov.______ )

il ______________________ , residente in ______________________________

Via/Piazza ___________________________________n° _________ , C.A.P. _______________

ai fini del conseguimento dell'autorizzazione generale di cui all'articolo 104 del Codice delle comunicazioni elettroniche

- di volere installare ed esercire:¹

una stazione di radioamatore

una stazione ripetitrice analogica o  numerica

un impianto automatico di ricezione, memorizzazione, ritrasmissione o instradamento di messaggi

un impianto destinato ad uso collettivo

una stazione radioelettrica.....................(specificare la tipologia)

- di voler espletare l'attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre ............

(massimo 10 anni)

- di possedere i prescritti requisititi

- che la stazione radioelettrica è ubicata______________________________________________________________________________________

e presenta le seguenti caratteristiche________________________________________________________________________________________

(tipo, numero di apparati, dati di omologazione, approvazione, compatibilità elettromagnetica, ecc.)

e si impegna:

- ad attendere quattro settimane dalla data di produzione della presente dichiarazione prima di avviare l'attività oggetto della presente dichiarazione;

- a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente dichiarazione

- a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistiche;

- a versare il contributo annuo per l'attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle comunicazioni;

- ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal DECRETO LEGISLATIVO 1 agosto 2003, n. 259.

Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti :

• Gli attestati del versamento del contributo a titolo di rimborso delle spese riguardanti l'istruttoria amministrativa e del contributo per verifiche e controlli relativo al primo anno dal quale si decorre l'autorizzazione generale;
• la copia della patente di operatore;
• il nominativo acquisito;
• la dichiarazione di consenso e responsabilità per i minorenni non emancipati.

______________                                                                                                                                                _____________________________

        ( data)                                                                                                                                                                                        (firma)