da redigere in carta legale da 14.62 € 

Il sottoscritto...............................................nato a ................................................il ................................................

residente in Via ................................................ località............................................... (C.A.P.).................Prov...................

al fine di ottenere la patente di operatore di stazione di Radioamatore ai sensi delle norme in vigore, chiede di essere ammesso alla prossima sessione di esami che si terranno presso codesto Spett. Ispettorato e allega alla presente domanda:

1. due fotografie formato tessera, di cui una legalizzata
2. una marca da bollo da 14.62 € 
3. Fotocopia avanti-retro di un documento di identità in corso di validità
4. Attestato del versamento di 25 € sul c.c.p.  della tesoreria dello stato di Viterbo  indicando nella causale di versamento "Tasse per il sostenimento esami di radioamatore"

In attesa di conoscere la data degli esami, porge distinti saluti.

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(Luogo, data e firma)