MODULO
DI ESENZIONE SPESA PER VISITA MEDICO-SPORTIVA
PER
L'IDONEITÀ ALLA PRATICA SPORTIVA AGONISTICA
DEI
MINORI DI ANNI 18
All'ambulatorio
di Medicina dello Sport e Promozione dell'Attività Fisica - Azienda U.S.L. Rimini
SI
RICHIEDE
Per
l'atleta ________________________________________________________
Data
di nascita
/ /
La
visita di idoneità agonistica allo sport ___________________________________
Indicare
l'età MINIMA prevista dalle norme federali, anni: ___________________
Il
richiedente _______________________________________________________
Presidente
della Soc. sportiva __________________________________________
Con
sede in ___________________________________________ tel.__________
Affiliata
alla Federazione CONI / Ente promozionale _________________________
dichiara
sotto la propria responsabilità, la veridicità dei dati sopra riportati e che,
in base alle norme federali, l'atleta è classificato in una CATEGORIA
AGONISTICA ed ha pertanto l'obbligo di legge di conseguire l'idoneità
agonistica ai fini del tesseramento. Si impegna a fornire, qualora richiesta,
copia della normativa agonistica federale.
Il
Presidente
timbro della Società
ALL'ATTO
DELLA VISITA L'ATLETA DOVRÀ PRESENTARSI CON QUESTO MODULO, IL PROPRIO
DOCUMENTO DI IDENTITÀ (quale sia l'età), IL REFERTO
DELL'ESAME URINE
Il
presente modulo, solo se compilato in ogni sua parte, può essere utilizzato per
effettuare l'esame dell'urine in esenzione del ticket presso le strutture dell'AUSL
di Rimini