RETINOPATIA DIABETICA

 

appunti del dott. Claudio Italiano       

 

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Speciale sulla retinopatia diabetica, prevenzione e cura

Le nuove cure per la retinopatia diabetica

 

Gli studi prospettici controllati hanno dimostrato con certezza che l’iperglicemia cronica è la condizione necessaria per lo sviluppo della microangiopatia diabetica, anche se nel determinarla concorrono fattori gentici. La tossicità da iperglicemia è dovuta in misura prevalente ai processi di glicazione ed alla successiva ossidazione di varie molecole proteiche (membrane basali, proteine circolanti ecc.) che subiscono processi irreversibili di denaturazione. Il glucosio stesso da origine a fenomeni ossidativi con formazione di radicali liberi. Anche l’attivazione della via dei polioli è lo stress ossidativi.Un’importante meccanismo di glucotossicità è stato riconosciuto nell’attivazione della protein-chinasi C.

 


Allora che faccio se sono diabetico?
 Certamente debbo attuare un buon controllo metabolico, che è alla base della prevenzione della microangiopatia.  Le più importanti forme cliniche di microangiopatia diabetica sono:
La retinopatia
La nefropatia
La neuropatia
 Il danno tissutale, comunque, interessa tutti i tessuti (cute e miocardio in special modo).


 Retinopatia diabetica.
La retinopatia diabetica rappresenta la più diffusa e potenzialmente grave tra le complicanze del soggetto diabetico, specialmente se affetto da diabete mellito tipo 1, poiché secondo studi del Wisconsin, nel 71% dei casi è presente in tali pazienti; viceversa nel soggetto affetto da diabete mellito tipo 2 è presente nel 39% dei casi, In Italia, per fortuna, a differenza degli U.S.A., la percentuale è compresa tra il 46 ed il 58% per il diabete tipo 1 e per il 14-35% nel diabete di tipo 2. La retinopatia, specie nell’adulto, può determinare una maculopatia con cecità, mentre la forma più frequente nel giovane è la retinopatia proliferante.
 
Classificazione.
 La retinopatia è la conseguenza di tre alterazioni fondamentali dei capillari retinici:
Occlusioni capillari
Iperpermeabilità di parete
Proliferazione di vasi neoformati
 
Si distinguono gradi diversi di danno retinico che sono alla base della classificazione:
 
- retinopatia di base o background
- preproliferante
- proliferativi
 
La background si caratterizza per microaneurismi, emorragie ed essudati duri e cotonosi; gli essudati duri sono dovuti allo stravaso delle proteine plasmatiche e specialmente delle lipoproteine. Per fortuna non sono lesioni stabili, nel senso che conme i microaneurismi possono regredire. Le emorragie hanno un aspetto puntiforme o a fiamma. Gli essudati cotonosi sono espressione dell’accumulo di materiale assoplasmatico al confine di un infarto microvascolare. Quando le lesioni compromettono la retina, allora si parla di maculopatia che è alla base delle gravi riduzioni del visus.
La retinopatia preproliferante si caratterizza per aree ischemiche causate da occlusioni capillari multiple. L’ipossia retinica è alla base della liberazione locale di fattori di crescita endoteliale. Ne deriva un processo di rivascolarizzazione detto appunto “retinopatia proliferante”. Alle emorragie fanno seguito lo sviluppo di tralci fibrosi che possono determinare anche distacco della retina con perdita permanente del visus. Ancora altre complicanze sono la rubeosi dell’iride quando la proliferazione dei vasi raggiunge il segmento anteriore dell’occhio.
 

 


Cura
Si avvale di :
- buona terapia del diabete con particolare attenzione al controllo dei valori della glicata o HBA1C che deve tendere, secondo le moderne linee guida ad essere < 6.5%;
- controllo della ipertensione arteriosa
- fotocoglulazione laser che riduce nel 50% l’incidenza di cecità da retinopatia proliferante
- nei casi di emorragia vitreale ripetuta si ha l’intorbidamento del vitreo ed il distacco retinico ed è necessario ricorrere alla vitrectomia.
Da qui la necessità di un programma di screening su tutta la popolazione dei diabetici; i pazienti, cioè, devono essere controllati a partire dalla diagnosi di diabete con un esame oftalmoscopico diretto e, se vi sono lesioni evolutive, devono sottoporsi alla fluorangiografia retinica, un esame che si ottiene colorando i vasi retinici con un colorante iniettato endovena e studiando la fine circolazione retinica al microscopio. I controlli sono previsti a 6 mesi in caso di complicanze serie ed a 12 mesi se non ve ne sono, come screening di routine.
Infine ricordiamo che il diabete è responsabile di cataratta, di glaucoma e di oftalmoplegie, cioè la paralisi del bulbo oculare per sofferenza neuropatica.

 
 

 
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