La palliazione delle neoplasie esofagogastriche

con endoprotesi

 appunti personali ed esperienze professionali del dott. Claudio Italiano, gastroenterologo ospedaliero

 

La prognosi dei pazienti con neoplasia esofagogastrica è generalmente infausta, con una sopravvivenza a 6 anni solo del 5%. Nella maggior parte dei pazienti non è possibile nessuna cura già al momento della diagnosi. I sintomi del cancro dell’esofago sono:

  • Disfagia, cioè il paziente avverte che il cibo gli si blocca dietro lo sterno e porta incosciamente il pugno sullo sterno, lo batte, oppure si serve di un bicchiere d’acqua ad ogni sorso, nell’intento d far scivolare il bolo deglutito nello stomaco;

  • Rigurgito, il paziente cioè rigurgita tutto ciò che ha ingurgitato; il rigurgito non è il vomito,  ma il ritorno in faringe di  quanto deglutito;
  • Ipersalivazione riflessa, è una reazione dell’organismo alla disfagia;
  • Tosse incessante se nel frattempo si sono create delle fistole tracheobronchiali che sono i segni ultimi della malattia.

 

Visione endoscopica di tumore vegetante esofageoChi vi scrive ha avuto più casi di pazienti con disfagia, di cui l’ultimo era un paziente di 80 anni che si era rivolto a me lamentando un bruciore retrosternale ed un’eccessiva salivazione, che all’esofagogastroduodenoscopia si era rivelato un cancro stenosante della seconda porzione dell’esofago. Il paziente non sapeva di cosa fosse affetto, poiché i familiari ci avevano negato di informarlo della cosa, così, tranquillamente, si era avviato verso l’iter naturale della sua patologia, dove che era stata applicata al suo esofago una prima protesi e, successivamente, sei mesi dopo, per una ripresa di malattia a monte, fatta scivolare una seconda protesi sulla prima; le manovre di posizionamento perendoscopico di protesi erano opera del dott. Tonino Borruto della Divisione di Gastroenterologia Oncologica del P.O. Sirina di Taormina col quale mi pregio di collaborare.

 

Ma tornando al nostro argomento, diremo che, appunto, uno dei target principali nel trattamento del cancro dell’esofago, stante l’esito pronatamente infausto della lesione, è preferibile evitare sofferenze se queste non trovano indicazione; intendo fare riferimento alla terapia chirurgica, alla radioterapia o alla chemioterapia ove esse non trovino indicazione di sorte. La tecnica palliativa ideale dovrebbe essere in questi casi indolore, duratura, poco costosa, sicura e dovrebbe richiedere solo un breve ricovero.

 

Indicazioni

Il posizionamento di un’endoprotesi è indicato quando la dilatazione diventa inefficace o troppo difficile per il paziente ed il medico; un’altra indicazione è la fistola broncoesofagea che è causa incessante di tosse e di aspirazione di materiale, compresa la polmonite ab ingetsis.

 

Controindicazioni

Visione endoscopica di cancro dell'esofago sanguinanteLe controindicazioni comprendono la localizzazione del cancro nei primi 2 cm al di sotto dello sfintere esofageo superiore, una breve aspettativa di vita, tranne il caso dei pazienti, appunto, con fistola. Altre controindicazioni sono:

  • Ostruzione totale del lume che impedisce il passaggio di un filo guida
  • Proliferazione del tumore non circonferenziale che impedisce l’ancoraggio appropriato della protesi
  • Lesioni eccessivamente molli o necrotiche
  • Lesioni profusamente sanguinanti
  • Orientamento quasi orizzontale del lume
  • Difficoltà nelle dilatazione

 

Attrezzatura

Si impiegano dapprima sulla lesione stenosante degli strumenti detti dilatatori, per esempio quello  di Savary-Gilliardi e le olive metalliche di Eder-Puestow. Talora si preferisce per comodità la dilatazione a palloncino.

 

Tipi di protesi

 

protesi esofagee, da sinistra a destra, di Wilson-Cook, Keymed-Atkinson, ESKA-Buess,tub di Medoc_CèlestinLe protesi sono come dei tubi, che vengono sagomate per esempio quella di polivinile (Tygon), con diametro esterno di 15.7 mm e interno di 12,5 e spessore di 1.6 mm, la protesi dobrebbe essere più lunga di 5-6 cm rispetto alla lesione. L’estremità prossimale della protesi viene appunto sagomata a mò di imbuto, riscaldandola a 100° C e slargandola con un tubo dio vetro.

 

Altre protesi sono quelle di :

 

  • Wilson-Cook fatta di silicone rinforzata con spirale metallica
  • Keymed –Atkinson, un tubo radiopaco in gomma siliconata copn spirale di nylon
  • ESKA-Buess di silicone
  • Il tubo di Medoc-Cèlestin fatto di latex con spirale di nylon
  • Protesi metalliche autoespandibili:
  • La Wallstent e la protesi di Granturco che somigliano a dei mollomi giganti  realizzate in lega antiossidante, autoespandibili e flessibili che vengono tenute compresse dentro una membrana cilindrica, che viene ritirata durante il posizionamento.

 

Il paziente viene valutato, in ogni caso prima di procedere al posizionamento, per attività cardiaca, problemi respiratori, cifoscoliosi, ecc.

Protesi metallica: notare la guaina che ritirata fa espandere la protesi che appare come una grande molla, espansibile.Si procede dilatando tutte le neoplasie sotto controllo endoscopico/fluoroscopico e, se è possibile passare la lesione con un piccolo endoscopio, si posiziona più facilmente un filo guida che fungerà come una sorta di “binario” su cui fare scorrere lo strumentario evitando il rischio di imboccare strane alla cieca e di peforare l’esofago già lesionato con grave nocumento per il paziente. Si procede allo scopo posizionando dei dilatatori in calibro crescente. Quindi viene fatta scorrere la protesi, servendo di un tubo spingi-protesi, sempre sotto controllo fluoroscopico.  Le protesi metalliche non necessitano di tale pratica, cioè della dilatazione, perché vengono introdotte chiuse, come se si trattasse di un filo con una guaina che, una volta situata al punto giusto la protesi,viene sfilata per consentire la espansione della molla. E’ chiaro che questo tipo di protesi difficilmente sarà poi ritirata.

Complicante sono:

  • La perforazione dell’esofago già colpito dalla lesione neoplastica necrotizzata
  • La dislocazione della protesi che può migrare nello stomaco
  • La crescita del tumore al di sopra della protesi
  • Stenosi dovuta ad esofagite da reflusso quando il tumore è alla giunzione esofago-gastrica
  • L’intasamento della protesi (il nostro paziente sognava di mangiare le cose più strane, compreso il Baccalà alla Messinese!!, per cui si faceva ricorco nei casi migliori a fargli bere la famosa Coca cola che ha azioni terapeutico di “sbloccante”!!)

 

 

 

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