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Prevenzione e controllo dell’influenza:
raccomandazioni per la stagione 2008-2009
appunti a cura del
dott. Claudio Italiano, internista ospedaliero
 L’influenza
costituisce un importante problema di Sanità Pubblica a causa di:
-
notevole contagiosità;
-
variabilità antigenica dei
virus influenzali ;
-
dell’esistenza di serbatoi
animali
-
delle possibili gravi
complicanze
-
morbidità e mortalità
(terza causa di morte in Italia)
-
frequente motivo di
consultazione medica e di ricovero ospedaliero
-
causa di assenza dal
lavoro e da scuola.
-
In particolare, si stima
che in Italia l’influenza stagionale causi ogni anno circa 8.000
decessi in eccesso, di cui 1000 per
polmonite ed
influenza, ed altri 7000 per altre cause. Sono interessati
al problema specialmente le persone di età ≥65 anni, ancora i
diabetici, i cardiopatici, i defedati, gli immunodepressi.
L’attività di monitoraggio virologico viene coordinata dal
Centro Nazionale Influenza (NIC) dell’Istituto Superiore di
Sanità, che si avvale della collaborazione di una rete di 15
laboratori regionali che provvedono alla raccolta dei campioni e
alla identificazione dei virus.
L’attività di sorveglianza dell’influenza è condotta nell’ambito
del programma mondiale dell’OMS e della rete di sorveglianza
europea (EISS).
PREVENZIONE!!
Si
attua con la vaccinazione in massa di anziani, ma anche di soggetti
giovani che per ragioni di lavoro sono esposti al pubblico, medici
compresi.
Quest'anno
il vaccino, già in distribuzione nella farmacie del territorio
nazionale, è di tipo trivalente, essendo costituito dai tre ceppi
virali attesi per il prossimo inverno; si tratta di due ceppi di
tipo A, circolati la scorsa stagione e associati ad epidemie in
molti paesi: A-H3N2 (analogo al ceppo A/Mosca/10/99 e al ceppo
A/Panama/2007/99) ed A-H1N1 (analogo al ceppo A/Nuova Caledonia/20/99)
e di un ceppo di tipo B (analogo al B/Hong Kong/330/2001).
Raccomandazioni per la
vaccinazione antinfluenzale
Composizione del vaccino antinfluenzale per la stagione 2008-2009
Le informazioni sui ceppi circolanti e il trend epidemiologico sono
raccolti dal Global Influenza Surveillance Network dell’OMS, che si
avvale della collaborazione dei National Influenza Centres (NIC),
presenti in 83 Paesi del mondo. Per l’Italia, il NIC è sito presso
l’Istituto Superiore di Sanità.
Nella stagione epidemica 2007-2008 i test di caratterizzazione
antigenica eseguiti sugli isolati più recenti hanno mostrato:
- per il virus A/H1N1: caratteristiche simili al ceppo
A/Brisbane/59/2007.
- per il virus A/H3N2: caratteristiche simili al ceppo A/ Brisbane
/10/2007.
- per il virus B: caratteristiche simili al ceppo B/Florida/4/2006.
In base ai dati osservati è stata decisa la seguente composizione
del vaccino per la prossima stagione 2008-2009 per l’emisfero
settentrionale:
- antigene analogo al ceppo A/Brisbane/59/2007 (H1N1)
- antigene analogo al ceppo A/ Brisbane /10/2007 (H3N2)1
- antigene analogo al ceppo B/ Florida/4/2006
1 A/ Brisbane /10/2007 è attualmente un virus vaccinale
nell’emisfero meridionale.
# B/Florida/4/2006 e B/ Brisbane /3/2007 ( un virus simile a
B/Florida/4/2006 ) sono attualmente virus vaccinali nell’emisfero
meridionale.
Le quantità antigeniche standardizzate per ciascun ceppo vaccinale
devono, come stabilito dal Gruppo ad hoc sulla Biotecnologia e
Farmacologia della Commissione dell’Unione Europea, contenere una
quantità di emoagglutinina pari a 15 μg per ceppo e per dose di
vaccino antinfluenzale, con limite fiduciario del 95% non inferiore
a 12 μg.
I medici consigliano di
praticare la vaccinazione tra metà ottobre e metà novembre...
Ricordando che
occorrono almeno due settimane per un'adeguata risposta anticorpale
e che è necessario un richiamo per le persone più deboli e i bambini
di età inferiore a 12 anni, mai vaccinati in precedenza, da
effettuarsi almeno dopo quattro settimane dalla prima dose.
Vaccinarsi prima ha poco senso, sia perché si rischia di esaurire la
copertura per il periodo di attività del virus, sia perché potrebbe
non essere disponibile il vaccino più adeguato ai virus influenzali
segnalati per l'anno in corso. I vaccini attuali garantiscono
l'immunità per 6-12 mesi.
Grazie ai progressi nel metodo di preparazione, i
vaccini risultano molto efficaci. Nei bambini e negli adulti il
vaccino previene la malattia nel 70-80% circa dei casi. Negli
anziani la percentuale è leggermente più bassa, ma il vaccino è
comunque utile nell’attenuazione della sintomatologia, riducendo sia
la necessità di ospedalizzazione che la mortalità per le
complicazioni ad essa correlate. La vaccinazione è comunque
controindicata nei soggetti allergici alle proteine dell’uovo o
altri componenti del vaccino stesso; nel qual caso il medico potrà
ricorrere, se lo riterrà opportuno, ad altri metodi di prevenzione
come i farmaci antivirali.
La trasmissione interumana del
virus dell’influenza si può verificare per via aerea attraverso le
gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, i ‘droplet nuclei’,ma
anche per via indiretta attraverso il contatto con mani contaminate
dalle secrezioni respiratorie.
Per questo, una buona igiene delle mani e delle secrezioni
respiratorie può giocare un ruolo importante nel limitare la
diffusione dell’influenza.
Misure di protezione personali (non farmacologiche) utili per
ridurre la trasmissione del virus dell’influenza, ed ha raccomandato
le seguenti azioni:
1. Lavaggio delle mani (in assenza di acqua, uso di gel alcolici)
Fortemente raccomandato
2. Buona igiene respiratoria (coprire bocca e naso quando si
starnutisce o tossisce, trattare i fazzoletti e lavarsi le mani)
Raccomandato
3. Isolamento volontario a casa di delle persone con malattie
respiratorie febbrili specie in fase iniziale Raccomandato
4. Uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologie
influenzali, quando si trovano in ambienti sanitari (ospedali)
Raccomandato.
Tali misure si aggiungono a quelle basate sui presidi farmaceutici
(vaccinazioni e uso di antivirali).
Una campagna di comunicazione sulla prevenzione dell’influenza dovrà
quindi includere informazioni sulle misure non farmaceutiche.
Tra i messaggi da privilegiare vi sono l’igiene respiratoria
(contenimento degli starnuti, dei colpi di tosse, con la protezione
della mano o di un fazzoletto, evitando contatti ravvicinati se ci
si sente influenzati); evidenziare che un gesto semplice ed
economico, come il lavarsi spesso le mani, in particolare dopo
essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito, costituisce un
rimedio utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così
come di altri agenti infettivi.
Sebbene tale gesto sia sottovalutato, esso rappresenta sicuramente
l’intervento preventivo di prima scelta, ed è pratica riconosciuta,
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, tra le più efficaci per
il controllo della diffusione delle infezioni anche negli ospedali.
Altri messaggi dovrebbero, almeno nei primi giorni, essere
indirizzati ad informare la popolazione che è bene evitare di
recarsi al lavoro, se si è affetti da una sintomatologia influenzale
confermata dal medico curante, per evitare di contribuire alla
diffusione del contagio.
Ma invece
di vaccinarmi, se uso i farmaci antivirali a scopo preventivo???
Va sottolineato che
l’efficacia profilattica dei farmaci antivirali dipende in modo
cruciale dal tempo di somministrazione, che non deve superare le 48
ore dall’esordio dei sintomi del caso indice.
Infine, sono stati descritti fenomeni di resistenza all’oseltamivir.
Durante la stagione influenzale 2007-2008 è stata segnalata in
Europa una percentuale significativa di virus influenzali del tipo
A/H1N1, resistenti all’oseltamivir. In Italia su 106 ceppi testati
solo 1 (1%) invece è risultato resistente. I dati disponibili non
indicano se l’insorgenza di fenomeni di resistenza sia attribuibile
all’uso di antivirali.
L’uso profilattico dei farmaci antivirali non è raccomandato di
routine durante le epidemie stagionali di influenza.
Va inoltre ribadito che gli antivirali :
• non sono un’alternativa alla vaccinazione;
• devono essere sempre assunti su prescrizione e sotto controllo
medico.
• devono essere assunti con tempestività.
 Chi
si deve vaccinare e perchè? Pure le donna gravide??
Raccomandazioni
sull'impiego del vaccino antinfluenzale
Il vaccino antinfluenzale è indicato per la protezione di tutti i
soggetti che non abbiano specifiche controindicazioni alla sua
somministrazione,
1. Soggetti di età pari o superiore a 65 anni;
2. Bambini di età superiore ai 6 mesi, ragazzi e adulti affetti da:
a) malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa
l’asma, la displasia broncopolmonare, la fibrosi cistica e la
broncopatia cronico ostruttiva-BPCO)
b) malattie dell’apparato cardio-circolatorio, comprese le
cardiopatie congenite e acquisite
c) diabete mellito e altre malattie metaboliche
d) malattie renali con insufficienza renale
e) malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie
f) tumori
g) malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione
di anticorpi, immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV
h) malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento
intestinali
i) patologie per le quali sono programmati importanti interventi
chirurgici
j) patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle
secrezioni respiratorie (ad es. malattie neuromuscolari)
3. Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido
acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione
influenzale
4. Donne che all’inizio della stagione epidemica si trovino nel
secondo e terzo trimestre di gravidanza
Diversi studi hanno messo in evidenza il maggior rischio di gravi
complicazioni in seguito all'influenza, anche in assenza di
condizioni mediche predisponenti, per le donne nel terzo trimestre
di gravidanza o nelle prime fasi del puerperio;
i vaccini antinfluenzali sono a base di virus
uccisi o di subunità e non comportano quindi, in nessuna fase della
gravidanza, i rischi connessi all’impiego di vaccini con virus vivi
attenuati.
Per quanto riguarda le donne che saranno nel secondo e terzo
trimestre di gravidanza durante la stagione epidemica, è opportuno
che vengano vaccinate contro l’influenza per l’aumentato rischio di
complicanze gravi e di decesso correlati alla malattia.
La vaccinazione, può essere effettuata in qualsiasi trimestre della
gravidanza, in quanto non associata ad effetti avversi nel prodotto
del concepimento.
Tuttavia, si ritiene opportuno sottolineare che nel corso del primo
trimestre di gravidanza l’effettuazione della vaccinazione
antinfluenzale deve essere subordinata ad una accurata valutazione
del rapporto rischio/beneficio da parte del medico curante, dal
momento che la letteratura scientifica riguardante gli effetti della
vaccinazione eseguita in questa fase della gravidanza è scarsa e non
esaustiva.
5. Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per
lungodegenti
I pazienti ricoverati presso le strutture per lungodegenti risultano
particolarmente fragili nei periodi di maggiore circolazione dei
virus influenzali. Essi risultano generalmente portatori di
condizioni individuali o di specifiche patologie che predispongono
alle complicanze e rendono particolarmente severo il decorso della
malattia influenzale.
Inoltre la vita in comunità rende molto facile il contagio
interumano ogni volta che il virus entra nella comunità stessa.
Un’ampia letteratura documenta l’utilità della vaccinazione
influenzale nelle comunità per lungodegenti.
6. Medici e personale sanitario di assistenza
Le motivazioni per le quali è importante l’immunizzazione del
personale sanitario che opera nelle strutture ospedaliere per acuti,
nelle comunità per lungodegenti, nelle strutture territoriali e a
livello di popolazione (medici e pediatri di famiglia) sono diverse:
a. il rischio personale di contrarre l’influenza essendo a continuo
contatto con soggetti ammalati di forme respiratorie e di influenza
specie nei periodi di diffusione epidemica dei virus
b. l’assenteismo dal lavoro per influenza proprio nel periodo in cui
vi è maggiore richiesta di assistenza da parte della popolazione
c.Personale che, per motivi di
lavoro, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di
infezione da virus influenzali non umani:
Ai lavoratori a contatto con specie animali, che sono serbatoi
naturali dei virus influenzali o che si ammalano a causa di questi,
va raccomandata, ed offerta attivamente, la vaccinazione
antinfluenzale.
Tale intervento preventivo è finalizzato a mantenere in salute
questa categoria di soggetti che, oltre a coloro che sono coinvolti
nell’allevamento, comprende operatori che svolgono importanti
funzioni di vigilanza e controllo sulla salute animale, che si sono
rivelate le armi più efficaci nel contrastare l’introduzione e la
diffusione di virus influenzali altamente patogeni e potenzialmente
pandemici.
La vaccinazione antinfluenzale, inoltre, è importante anche per
evitare coinfezioni in questi soggetti tra virus influenzali umani e
virus influenzali patogeni per specie animali, che potrebbero dar
luogo ad una ricombinazione virale che potrebbe dare origine ad un
nuovo virus influenzale altamente patogeno, trasmissibile da uomo a
uomo.
Per tale ragione, la vaccinazione antinfluenzale è raccomandata a:
- allevatori
- addetti all’attività di allevamento
- addetti al trasporto di animali vivi
- macellatori e vaccinatori
- veterinari pubblici e libero-professionisti
Come sono
fatti i vaccini?
-
I vaccini disponibili in
Italia sono tutti inattivati e quindi non contengono particelle
virali intere attivi e sono classificabili nei seguenti tipi:
- vaccino split, contenente virus influenzali frammentati
- vaccino a subunità, contenente solo gli antigeni di
superficie, emoagglutinina e neuraminidasi
- vaccino virosomiale, contenente gli antigeni di superficie
emoagglutinine e neuroaminidasi legati a virosomi come sistema
carrier/adiuvante
- vaccino adiuvato, contenente gli antigeni di superficie
emulsionati ad adiuvante oleoso metabolizzabile (MF59)
I vaccini a subunità, sono in genere meno reattogenici rispetto
agli altri e pertanto sono particolarmente indicati per
l’immunizzazione dei bambini e di adulti che abbiano presentato
episodi reattivi a precedenti vaccinazioni
I vaccini virosomiali vanno considerati come vaccini adiuvati;
sono autorizzati per l’immunizzazione dei soggetti dai 6 mesi di
età.
I vaccini adiuvati con MF59 sono autorizzati, fino ad ora per
l’immunizzazione dei soggetti ≥64 anni. La funzione degli
adiuvanti è quella di potenziare la risposta immunitaria alla
vaccinazione; per questo trovano particolare indicazione per
l’immunizzazione dei soggetti anziani e di quelli poco
rispondenti.
Quali dosi praticare e dove
praticare il vaccino?
-
Età
Vaccino
Modalità di somministrazione
Da 6 mesi a 36 mesi
split o sub-unità/virosomiale
- Formulazione pediatrica o mezza dose adulti (0,25 ml) ripetuta
a distanza di almeno 4 settimane per bambini che vengono
vaccinati per la prima volta
- Formulazione pediatrica o mezza dose adulti (0,25 ml) se già
vaccinati negli anni precedenti.
Da 3 a 9 anni
split o sub-unità/virosomiale
- 1 dose (0,50 ml) ripetuta a distanza di almeno 4 settimane per
bambini che vengono vaccinati per la prima volta
- 1 dose (0,50 ml) se già vaccinati negli anni precedenti.
oltre 9 anni
split o sub-unità/virosomiale
1 dose (0,50 ml)
età ≥ 64 anni
split o sub-unità/adiuvato con MF59 e con virosomi (virosomiale)
1 dose (0,50 ml)
Poiché la maggior parte della popolazione è stata, con tutta
probabilità, infettata dai virus influenzali A/H3N2, A/H1N1 e B
nel corso degli ultimi anni, una sola dose di vaccino
antinfluenzale è sufficiente per i soggetti di tutte le età, con
esclusione dell’età infantile.
Per i bambini al di sotto dei 9 anni di età, mai vaccinati in
precedenza, si raccomandano due dosi di vaccino antinfluenzale,
da somministrare a distanza di almeno quattro settimane (come
esplicitato in tabella).
Il vaccino antinfluenzale va somministrato per via
intramuscolare ed è raccomandata l’inoculazione nel muscolo
deltoide per tutti i soggetti di età superiore a 9 anni; nei
bambini e nei lattanti la sede raccomandata è la faccia
antero-laterale della coscia.
Il periodo destinato alla conduzione delle campagne di
vaccinazione antinfluenzale è, per la nostra situazione
climatica e per l’andamento temporale mostrato dalle epidemie
influenzali in Italia, quello autunnale, a partire dalla metà di
ottobre fino a fine dicembre.
Un anticipo della somministrazione del vaccino antinfluenzale
potrebbe, soprattutto nelle persone anziane che presentano
risposte immunitarie meno valide, avere come conseguenza un
declino del titolo anticorpale proprio in corrispondenza del
picco epidemico stagionale.
Non vi sono controindicazioni alla vaccinazione delle persone
asintomatiche anche nel periodo epidemico; Una vaccinazione
troppo tardiva potrebbe peraltro non arrivare in tempo a
conferire una protezione immunitaria sufficiente a prevenire la
malattia.
Linee
guida circa il trattamento della sindrome influenzale.
-
Non è raccomandato l’uso
di routine dei test rapidi attualmente disponibili per la
diagnosi di influenza: la capacità predittiva positiva è bassa e
un test negativo, in casi sospetti, non è sufficiente a
escludere la diagnosi. Il risultato del test non ha, inoltre,
ricadute nella pratica clinica.
-
Non è raccomandato l’uso
di routine di amantadina e rimantadina per il trattamento della
sindrome influenzale a fronte della irrilevanza degli esiti,
degli eventi avversi e dei fenomeni di resistenza associati al
loro uso. Il panel di esperti ha quindi confermato la
raccomandazione della precedente edizione di questa linea guida.
-
Non è raccomandato l’uso
di routine di oseltamivir e zanamivir, ma il loro impiego va
valutato caso per caso. Infatti, nonostante una certa
significatività statistica e clinica delle prove, gli esiti
appaiono di scarsa rilevanza (la diminuzione di circa un giorno
di febbre negli adulti e di mezza giornata di febbre nei
bambini).
È invece raccomandato l’oseltamivir nella profilassi
post-esposizione in soggetti non vaccinati istituzionalizzati
(per esempio soggetti che vivono in residenze sanitarie
assistite).
-
L’uso di antibiotici non è
raccomandato nella sindrome influenzale senza complicanze, così
pure l’uso degli antibiotici nel mal di gola da sindrome
influenzale, a meno che non ve ne sia provata l’origine
batterica.
-
Il criterio di utilizzo di
farmaci antipiretici e antinfiammatori non deve essere
finalizzato al controllo continuo e sistematico della febbre, ma
all’esigenza di offrire sollievo al malessere espresso del
paziente e alla sua difficoltà nel gestirlo. A fronte di una
relativa efficacia e minore gastrolesività il paracetamolo, l’ibuprofene
e il diclofenac sono i farmaci utilizzabili per il trattamento
al bisogno della febbre e della sintomatologia dolorosa degli
adulti. Inoltre nei soggetti ad aumentato rischio
cardiovascolare già in terapia con aspirina a basso dosaggio è
un’alternativa l’incremento della dose di acido acetilsalicilico
fino a raggiungere la dose minima necessaria per ottenere
l’effetto antipiretico e analgesico desiderato. Allo stesso
modo, per soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare che non
siano già in trattamento con basse dosi di acido
acetilsalicilico, può essere considerato l’uso di naprossene.
Sono raccomandati ibuprofene e paracetamolo per il controllo
della febbre e del malessere nei bambini, per i quali
è invece controindicato l’acido
acetilsalicilico per l’associazione con la sindrome di Reye. Da
tener presente che un importante fattore di rischio è
rappresentato dall’uso nel bambino piccolo di formulazioni di
paracetamolo indicate per ragazzi più grandi o adulti.
CHI NON DEVE FARE IL VACCINO??
Il vaccino antinfluenzale non
deve essere somministrato a:
- Lattanti al di sotto dei sei mesi (per
mancanza di studi clinici controllati che dimostrino l’innocuità del
vaccino in tali fasce d’età).
- Soggetti che abbiano manifestato reazioni di tipo anafilattico ad
una precedente vaccinazione o ad uno dei suoi componenti.
- Una malattia acuta di media o grave entità, con o senza febbre,
costituisce una controindicazione temporanea alla vaccinazione, che
va rimandata a guarigione avvenuta.
Un’anamnesi positiva per sindrome di Guillain Barrè costituisce
motivo di precauzione riguardo alla somministrazione di vaccino
antinfluenzale.
False controindicazioni
- Allergia alle proteine dell’uovo, con manifestazioni non
anafilattiche;
- Malattie acute di lieve entità;
- Infezione da HIV ed altre immunodeficienze congenite o acquisite.
La condizione di immunodepressione non costituisce una
controindicazione alla somministrazione della vaccinazione
antinfluenzale. La somministrazione del vaccino potrebbe non evocare
una adeguata risposta immune. Una seconda dose di vaccino non
migliora la risposta anticorpale in modo sostanziale.
Somministrazione simultanea di più vaccini, è POSSIBILE?
Il vaccino antinfluenzale non interferisce con la risposta immune ad
altri vaccini inattivati o vivi attenuati.
I soggetti che rientrano nelle categorie sopra indicate possono
ricevere, se necessario, il vaccino antinfluenzale
contemporaneamente ad altri vaccini, in sedi corporee e con siringhe
diverse.
Negli adulti ad alto rischio di complicazioni e negli anziani, la
vaccinazione antinfluenzale è l’occasione opportuna per
somministrare contemporaneamente altri vaccini, quali l’antipneumococcico,
per prevenire le complicanze dell’influenza o di altre infezioni
virali dell’apparato respiratorio, e l’antitetanico, per prevenire i
rischi di tale infezione.
Reazioni indesiderate al vaccino
antinfluenzale
I vaccini antinfluenzali contengono solo virus inattivati
o parti di questi, pertanto non possono essere responsabili di
infezioni da virus influenzali.
Le persone vaccinate dovrebbero essere ragguagliate sul fatto che,
particolarmente nella stagione fredda, infezioni respiratorie e
sindromi con sintomatologie simili a quelle dell’influenza possono
essere provocate da molteplici altri agenti batterici e virali, nei
cui confronti il vaccino antinfluenzale non può avere alcuna
efficacia protettiva.
Gli effetti collaterali comuni dopo somministrazione di vaccino
antinfluenzale consistono in reazioni locali, quali dolore, eritema,
gonfiore nel sito di iniezione.
Le reazioni sistemiche comuni includono malessere generale, febbre,
mialgie, con esordio da 6 a 12 ore dalla somministrazione della
vaccinazione e della durata di 1 o 2 giorni.
Vengono raramente segnalate anche reazioni allergiche.
Sono stati riferiti, dopo vaccinazione antinfluenzale, eventi rari
quali trombocitopenia, nevralgie, parestesie, disordini neurologici.
La correlazione causale tra la somministrazione di vaccino
antinfluenzale e tali eventi non è stata dimostrata.
In particolare, non è stata dimostrata l’associazione tra i vaccini
antinfluenzali correntemente in uso e la sindrome di Guillain Barrè,
che presenta invece una associazione con diverse malattie infettive,
tra cui la stessa influenza ed altre infezioni delle vie aeree.
-
Ricovero ospedaliero ? Quando,
come e perchè?
Nella letteratura scientifica mancano studi di popolazione che
valutino fattori o condizioni cliniche predittive di complicanze
che richiedano il ricovero. Sono disponibili solo ricerche
retrospettive che indicano le categorie di pazienti ricoverati
in ospedale con maggior frequenza e quali sviluppano più
frequentemente complicanze. Sulla base delle prove a
disposizione vengono comunque forniti criteri per identificare i
malati per i quali è consigliabile il ricovero ospedaliero e
quali richiedono una più attenta osservazione medica. Nella
letteratura degli ultimi due anni mancano trial clinici di forza
sufficiente per raccomandare l’uso di terapie non convenzionali
al fine di prevenire la sindrome influenzale o per migliorarne
l’evoluzione clinica.
-
Quando il decorso clinico
dell’influenza è complicato si raccomanda di considerare i
seguenti fattori di rischio per un eventuale ricovero
ospedaliero.
Tali fattori, se multipli e correlati allo stato clinico o
socioeconomico del paziente, aumentano il rischio di complicanze
e mortalità; in ogni caso, non si può prescindere dal giudizio
clinico globale del medico.
• Donna gravida
• Soggetti di età maggiore o uguale a 65 anni
Criteri clinici
• presenza di malattie concomitanti:
-
malattie croniche
respiratorie, cardiache, renali, epatiche, tumori, diabete
mellito, abuso cronico di alcool, malnutrizione, malattie
cerebrovascolari, postsplenectomia, ospedalizzazione nell’ultimo
anno;
• frequenza respiratoria ³ 30 atti/minuto, pressione diastolica
² 60 mmHg o pressione sistolica < 90 mmHg, polso ³ 125/min,
temperatura corporea < 35 o ³ 40 °C, variazioni dello stato
mentale (disorientamento, stupore), evidenza di siti
extrapolmonari di infezione.
-
Dati di laboratorio
• globuli bianchi < 4.000/ml o > 30.000/ml o numero assoluto di
neutrofili < 1.000/ml;
• PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50mmHg;
• evidenza di alterata funzionalità renale: creatinina >
1,2mg/dl;
• evoluzione radiografica sfavorevole e/o polmonite con focolai
multipli, presenza di cavitazione o versamento pleurico;
• ematocrito < 30% o emoglobina < 9g/dl;
• evidenza di sepsi o di segni di danno d’organo come l’acidosi
metabolica o alterazioni della coagulazione;
• pH arterioso < 7,35.
BPC /Buona Pratica Clinica
Il ricovero è raccomandato nel caso di pazienti che pur con un
quadro clinico meno compromesso di quello indicato nella
raccomandazione precedente, presentino condizioni economiche e
sociali disagiate non supportate da
una rete di assistenza socio-sanitaria adeguata alternativa al
ricovero.
-
Il ricovero ospedaliero
del bambino affetto da sindrome influenzale va considerato ma
non necessariamente effettuato nei seguenti casi:
• incapacità della famiglia di gestire il problema
• assenza di condizioni economiche o sociali che garantiscano
l’assistenza a
domicilio
• episodi di convulsioni febbrili (cessate all’arrivo in
ospedale) successivi al primo e non complicate
• frequenza respiratoria > 60/min o saturazione O2 < 92% (NB: la
frequenza respiratoria varia con l’età)
o se è affetto da una delle seguenti patologie croniche, in base
alle condizioni cliniche del singolo paziente (in particolare in
bambini di età < 3 mesi):
• Asma (pz che necessitano di terapia giornaliera con
corticosteroidi o broncodilatatori o cromoni o antileucotrieni)
• Malattie polmonari croniche (es. fibrosi cistica)
• Cardiopatie
• Immunosoppressione (pz con storia di patologie neoplastiche,
vasculiti e collagenopatie, immunodeficienze congenite o
acquisite o terapia immunosoppressiva > 2 settimane)
• Emoglobinopatie
• Disfunzioni renali croniche
• Diabete mellito
• Difetti congeniti del metabolismo
• Terapia di lunga durata con salicilati (es. ARI, S. Kawasaki)
• Patologie neurologiche e neuro-muscolariche ostacolano la
funzione respiratoria
-
Il ricovero ospedaliero
del bambino affetto da sindrome influenzale è fortemente
raccomandato soprattutto se il bambino presenta sintomi quali:
• Segni di distress respiratorio
• Presenza di cianosi
• Riscontro di FR > 70/min o Saturazione di O2 < 90%
• Disidratazione grave
• Convulsioni (primo episodio) o sintomi neurologici
• Bronchiolite < 3mesi
• Alterazioni dello stato di coscienza
• Segni di setticemia (almeno due tra pallore, ipotonia,
ipotensione)
• Cardiopatie cianogene
A/III
Quesito 8 Quali sono le indicazioni all’uso di terapie non
convenzionali nel trattamento
-
Nel corso della stagione
2007/08, nell’ambito delle attività di sorveglianza virologica
dell’influenza, sono stati raccolti ed analizzati 1870 campioni
clinici, di cui circa il 30% è risultato positivo per influenza.
La stagione è stata contraddistinta dalla contemporanea
circolazione di ceppi di tipo A e di tipo B, sebbene i virus di
tipo A siano risultati leggermente predominanti (52%) rispetto
ai virus di tipo B (48%). Va inoltre sottolineato che i virus di
tipo B hanno cominciato a circolare in modo più significativo
solo a partire dalla 5° settimana 2008.
Nell’ambito del tipo A, sono stati prevalentemente isolati e/o
identificati virus appartenenti al sottotipo A/H1 (73%),
rispetto ai ceppi A/H3 (12%). Il restante 15% dei ceppi di tipo
A è risultato non sottotipizzabile.
Le analisi di caratterizzazione antigenica e molecolare eseguite
sui ceppi virali isolati durante la stagione di sorveglianza,
hanno mostrato una più elevata omologia dei virus influenzali
A/H1 nei confronti del ceppo A/Brisbane/59/2007 (nuovo ceppo
vaccinale considerato per la stagione 2008-2009), rispetto al
ceppo A/Solomon Island/3/2006, presente nella composizione
vaccinale per la stagione 2007-2008.
Differenze antigeniche e molecolari sono state evidenziate anche
per quanto riguarda il sottotipo A/H3. I risultati delle analisi
effettuate hanno mostrato una più stretta omologia dei virus H3
circolanti con la nuova variante A/Brisbane/10/2007, inserita
nella composizione del vaccino per la prossima stagione,
rispetto al vecchio ceppo vaccinale A/Wisconsin/67/05.
Virus influenzali di tipo B appartenenti ai due diversi lineaggi
Victoria- e Yamagata-like hanno co-circolato anche durante
l’ultima stagione influenzale, anche se la maggior parte dei
virus analizzati è risultata appartenere al lineaggio dei virus
B/Yamagata-like.
I dati di caratterizzazione antigenica sui virus appartenenti a
quest’ultimo lineaggio, hanno evidenziato una stretta omologia
con la nuova variante vaccinale B/Florida/4/2006 (Yamagata-like),
che sostituirà quindi il ceppo B/Malaysia/2506/04 (Victoria-like),
contenuto nel vaccino della precedente stagione influenzale.
Durante la stagione 2007-2008 ed, in particolare a partire dal
mese di gennaio 2008, le attività di monitoraggio condotte
nell’ambito dello studio della resistenza ai farmaci
antinfluenzali ed, in particolare, agli Inibitori della
Neuraminidasi, hanno evidenziato che una significativa
proporzione dei virus influenzali di tipo A - sottotipo H1N1 -
circolanti in Europa (circa il 25%) sono resistenti all’Oseltamivir
(Tamiflu). A tal proposito, in Tabella 1 vengono riportati i
risultati ottenuti sui virus italiani analizzati nella stagione
2007-2008 e confrontati con i dati messi a disposizione dagli
altri paesi europei. In particolare, su un totale di 106 virus
A/H1 italiani analizzati, solo un ceppo è risultato resistente
all’Oseltamivir.
La vaccinazione
La vaccinazione antinfluenzale rappresenta un mezzo efficace e
sicuro per prevenire la malattia e le sue complicanze.
La composizione dei vaccini antinfluenzali viene aggiornata di
anno in anno. In presenza di un buona corrispondenza fra la
composizione del vaccino e i virus influenzali circolanti,
l’efficacia stimata in adulti sani varia dal 70 al 90%. Nei
bambini e ragazzi fino a 16 anni è stimata un’efficacia pari al
60-70%.
Negli anziani che vivono in comunità, l’efficacia stimata della
vaccinazione nel ridurre la mortalità legata all’influenza varia
dal 23 al 75%. Se si considerano gli anziani che vivono in
strutture di lungo-degenza, la stime di efficacia nel ridurre i
decessi è del 23-79%.
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