Tutto sull'influenza stagine 2008 - 2009

Prevenzione e controllo dell’influenza:
raccomandazioni per la stagione 2008-2009

appunti a cura del dott. Claudio Italiano

 
  • L'influenza stagionale
    L’influenza costituisce un importante problema di Sanità Pubblica a causa di:
    notevole contagiosità;
    variabilità antigenica dei virus influenzali ;
    dell’esistenza di serbatoi animali
    delle possibili gravi complicanze
    morbidità e mortalità (terza causa di morte in Italia)
    frequente motivo di consultazione medica e di ricovero ospedaliero
    causa di assenza dal lavoro e da scuola.
    In particolare, si stima che in Italia l’influenza stagionale causi ogni anno circa 8.000 decessi in eccesso, di cui 1000 per polmonite ed influenza, ed altri 7000 per altre cause. Sono interessati al problema specialmente le persone di età ≥65 anni, ancora i diabetici, i cardiopatici, i defedati, gli immunodepressi.
    L’attività di monitoraggio virologico viene coordinata dal Centro Nazionale Influenza (NIC) dell’Istituto Superiore di Sanità, che si avvale della collaborazione di una rete di 15 laboratori regionali che provvedono alla raccolta dei campioni e alla identificazione dei virus.
    L’attività di sorveglianza dell’influenza è condotta nell’ambito del programma mondiale dell’OMS e della rete di sorveglianza europea (EISS).
     

  • PREVENZIONE!
    Virus dell'influenzaSi attua con la vaccinazione in massa di anziani, ma anche di soggetti giovani che per ragioni di lavoro sono esposti al pubblico, medici compresi.
     Quest'anno il vaccino, già in distribuzione nella farmacie del territorio nazionale, è di tipo trivalente, essendo costituito dai tre ceppi virali attesi per il prossimo inverno; si tratta di due ceppi di tipo A, circolati la scorsa stagione e associati ad epidemie in molti paesi: A-H3N2 (analogo al ceppo A/Mosca/10/99 e al ceppo A/Panama/2007/99) ed A-H1N1 (analogo al ceppo A/Nuova Caledonia/20/99) e di un ceppo di tipo B (analogo al B/Hong Kong/330/2001).
    Raccomandazioni per la vaccinazione antinfluenzale
    Composizione del vaccino antinfluenzale per la stagione 2008-2009
    Le informazioni sui ceppi circolanti e il trend epidemiologico sono raccolti dal Global Influenza Surveillance Network dell’OMS, che si avvale della collaborazione dei National Influenza Centres (NIC), presenti in 83 Paesi del mondo. Per l’Italia, il NIC è sito presso l’Istituto Superiore di Sanità.
    Nella stagione epidemica 2007-2008 i test di caratterizzazione antigenica eseguiti sugli isolati più recenti hanno mostrato:
    - per il virus A/H1N1: caratteristiche simili al ceppo A/Brisbane/59/2007.
    - per il virus A/H3N2: caratteristiche simili al ceppo A/ Brisbane /10/2007.
    - per il virus B: caratteristiche simili al ceppo B/Florida/4/2006.
    In base ai dati osservati è stata decisa la seguente composizione del vaccino per la prossima stagione 2008-2009 per l’emisfero settentrionale:
    - antigene analogo al ceppo A/Brisbane/59/2007 (H1N1)
    - antigene analogo al ceppo A/ Brisbane /10/2007 (H3N2)1
    - antigene analogo al ceppo B/ Florida/4/2006
    1 A/ Brisbane /10/2007 è attualmente un virus vaccinale nell’emisfero meridionale.
    # B/Florida/4/2006 e B/ Brisbane /3/2007 ( un virus simile a B/Florida/4/2006 ) sono attualmente virus vaccinali nell’emisfero meridionale.
    Le quantità antigeniche standardizzate per ciascun ceppo vaccinale devono, come stabilito dal Gruppo ad hoc sulla Biotecnologia e Farmacologia della Commissione dell’Unione Europea, contenere una quantità di emoagglutinina pari a 15 μg per ceppo e per dose di vaccino antinfluenzale, con limite fiduciario del 95% non inferiore a 12 μg.
     

     



    I medici consigliano di praticare la vaccinazione tra metà ottobre e metà novembre...
    Ricordando che occorrono almeno due settimane per un'adeguata risposta anticorpale e che è necessario un richiamo per le persone più deboli e i bambini di età inferiore a 12 anni, mai vaccinati in precedenza, da effettuarsi almeno dopo quattro settimane dalla prima dose. Vaccinarsi prima ha poco senso, sia perché si rischia di esaurire la copertura per il periodo di attività del virus, sia perché potrebbe non essere disponibile il vaccino più adeguato ai virus influenzali segnalati per l'anno in corso. I vaccini attuali garantiscono l'immunità per 6-12 mesi.

    Grazie ai progressi nel metodo di preparazione, i vaccini risultano molto efficaci. Nei bambini e negli adulti il vaccino previene la malattia nel 70-80% circa dei casi. Negli anziani la percentuale è leggermente più bassa, ma il vaccino è comunque utile nell’attenuazione della sintomatologia, riducendo sia la necessità di ospedalizzazione che la mortalità per le complicazioni ad essa correlate. La vaccinazione è comunque controindicata nei soggetti allergici alle proteine dell’uovo o altri componenti del vaccino stesso; nel qual caso il medico potrà ricorrere, se lo riterrà opportuno, ad altri metodi di prevenzione come i farmaci antivirali.
    La trasmissione interumana del virus dell’influenza si può verificare per via aerea attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, i ‘droplet nuclei’,ma anche per via indiretta attraverso il contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie.
    Per questo, una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie può giocare un ruolo importante nel limitare la diffusione dell’influenza.

    Misure di protezione personali (non farmacologiche) utili per ridurre la trasmissione del virus dell’influenza, ed ha raccomandato le seguenti azioni:
    1. Lavaggio delle mani (in assenza di acqua, uso di gel alcolici) Fortemente raccomandato
    2. Buona igiene respiratoria (coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce, trattare i fazzoletti e lavarsi le mani) Raccomandato
    3. Isolamento volontario a casa di delle persone con malattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale Raccomandato
    4. Uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologie influenzali, quando si trovano in ambienti sanitari (ospedali) Raccomandato.
    Tali misure si aggiungono a quelle basate sui presidi farmaceutici (vaccinazioni e uso di antivirali).
    Una campagna di comunicazione sulla prevenzione dell’influenza dovrà quindi includere informazioni sulle misure non farmaceutiche.
    Tra i messaggi da privilegiare vi sono l’igiene respiratoria (contenimento degli starnuti, dei colpi di tosse, con la protezione della mano o di un fazzoletto, evitando contatti ravvicinati se ci si sente influenzati); evidenziare che un gesto semplice ed economico, come il lavarsi spesso le mani, in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito, costituisce un rimedio utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altri agenti infettivi.
    Sebbene tale gesto sia sottovalutato, esso rappresenta sicuramente l’intervento preventivo di prima scelta, ed è pratica riconosciuta, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, tra le più efficaci per il controllo della diffusione delle infezioni anche negli ospedali.
    Altri messaggi dovrebbero, almeno nei primi giorni, essere indirizzati ad informare la popolazione che è bene evitare di recarsi al lavoro, se si è affetti da una sintomatologia influenzale confermata dal medico curante, per evitare di contribuire alla diffusione del contagio.
     

     


    Ma invece di vaccinarmi, se uso i farmaci antivirali a scopo preventivo???
    Va sottolineato che l’efficacia profilattica dei farmaci antivirali dipende in modo cruciale dal tempo di somministrazione, che non deve superare le 48 ore dall’esordio dei sintomi del caso indice.
    Infine, sono stati descritti fenomeni di resistenza all’oseltamivir. Durante la stagione influenzale 2007-2008 è stata segnalata in Europa una percentuale significativa di virus influenzali del tipo A/H1N1, resistenti all’oseltamivir. In Italia su 106 ceppi testati solo 1 (1%) invece è risultato resistente. I dati disponibili non indicano se l’insorgenza di fenomeni di resistenza sia attribuibile all’uso di antivirali.
    L’uso profilattico dei farmaci antivirali non è raccomandato di routine durante le epidemie stagionali di influenza.
    Va inoltre ribadito che gli antivirali :
    • non sono un’alternativa alla vaccinazione;
    • devono essere sempre assunti su prescrizione e sotto controllo medico.
    • devono essere assunti con tempestività.

    Raffaello, donna gravidaChi si deve vaccinare e perchè? Pure le donna gravide??
     Raccomandazioni sull'impiego del vaccino antinfluenzale
    Il vaccino antinfluenzale è indicato per la protezione di tutti i soggetti che non abbiano specifiche controindicazioni alla sua somministrazione,
    1. Soggetti di età pari o superiore a 65 anni;
    2. Bambini di età superiore ai 6 mesi, ragazzi e adulti affetti da:
    a) malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa l’asma, la displasia broncopolmonare, la fibrosi cistica e la broncopatia cronico ostruttiva-BPCO)
    b) malattie dell’apparato cardio-circolatorio, comprese le cardiopatie congenite e acquisite
    c) diabete mellito e altre malattie metaboliche
    d) malattie renali con insufficienza renale
    e) malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie
    f) tumori
    g) malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV
    h) malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali
    i) patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici
    j) patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie (ad es. malattie neuromuscolari)
    3. Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale
    4. Donne che all’inizio della stagione epidemica si trovino nel secondo e terzo trimestre di gravidanza
    Diversi studi hanno messo in evidenza il maggior rischio di gravi complicazioni in seguito all'influenza, anche in assenza di condizioni mediche predisponenti, per le donne nel terzo trimestre di gravidanza o nelle prime fasi del puerperio; i vaccini antinfluenzali sono a base di virus uccisi o di subunità e non comportano quindi, in nessuna fase della gravidanza, i rischi connessi all’impiego di vaccini con virus vivi attenuati.
    Per quanto riguarda le donne che saranno nel secondo e terzo trimestre di gravidanza durante la stagione epidemica, è opportuno che vengano vaccinate contro l’influenza per l’aumentato rischio di complicanze gravi e di decesso correlati alla malattia.
    La vaccinazione, può essere effettuata in qualsiasi trimestre della gravidanza, in quanto non associata ad effetti avversi nel prodotto del concepimento.
    Tuttavia, si ritiene opportuno sottolineare che nel corso del primo trimestre di gravidanza l’effettuazione della vaccinazione antinfluenzale deve essere subordinata ad una accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio da parte del medico curante, dal momento che la letteratura scientifica riguardante gli effetti della vaccinazione eseguita in questa fase della gravidanza è scarsa e non esaustiva.
    5. Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per lungodegenti
    I pazienti ricoverati presso le strutture per lungodegenti risultano particolarmente fragili nei periodi di maggiore circolazione dei virus influenzali. Essi risultano generalmente portatori di condizioni individuali o di specifiche patologie che predispongono alle complicanze e rendono particolarmente severo il decorso della malattia influenzale.
    Inoltre la vita in comunità rende molto facile il contagio interumano ogni volta che il virus entra nella comunità stessa. Un’ampia letteratura documenta l’utilità della vaccinazione influenzale nelle comunità per lungodegenti.
    6. Medici e personale sanitario di assistenza
    Le motivazioni per le quali è importante l’immunizzazione del personale sanitario che opera nelle strutture ospedaliere per acuti, nelle comunità per lungodegenti, nelle strutture territoriali e a livello di popolazione (medici e pediatri di famiglia) sono diverse:
    a. il rischio personale di contrarre l’influenza essendo a continuo contatto con soggetti ammalati di forme respiratorie e di influenza specie nei periodi di diffusione epidemica dei virus
    b. l’assenteismo dal lavoro per influenza proprio nel periodo in cui vi è maggiore richiesta di assistenza da parte della popolazione
    c.Personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani:
    Ai lavoratori a contatto con specie animali, che sono serbatoi naturali dei virus influenzali o che si ammalano a causa di questi, va raccomandata, ed offerta attivamente, la vaccinazione antinfluenzale.
    Tale intervento preventivo è finalizzato a mantenere in salute questa categoria di soggetti che, oltre a coloro che sono coinvolti nell’allevamento, comprende operatori che svolgono importanti funzioni di vigilanza e controllo sulla salute animale, che si sono rivelate le armi più efficaci nel contrastare l’introduzione e la diffusione di virus influenzali altamente patogeni e potenzialmente pandemici.
    La vaccinazione antinfluenzale, inoltre, è importante anche per evitare coinfezioni in questi soggetti tra virus influenzali umani e virus influenzali patogeni per specie animali, che potrebbero dar luogo ad una ricombinazione virale che potrebbe dare origine ad un nuovo virus influenzale altamente patogeno, trasmissibile da uomo a uomo.
    Per tale ragione, la vaccinazione antinfluenzale è raccomandata a:
    - allevatori
    - addetti all’attività di allevamento
    - addetti al trasporto di animali vivi
    - macellatori e vaccinatori
    - veterinari pubblici e libero-professionisti


    Come sono fatti i vaccini?
    I vaccini disponibili in Italia sono tutti inattivati e quindi non contengono particelle virali intere attivi e sono classificabili nei seguenti tipi:
    - vaccino split, contenente virus influenzali frammentati
    - vaccino a subunità, contenente solo gli antigeni di superficie, emoagglutinina e neuraminidasi
    - vaccino virosomiale, contenente gli antigeni di superficie emoagglutinine e neuroaminidasi legati a virosomi come sistema carrier/adiuvante
    - vaccino adiuvato, contenente gli antigeni di superficie emulsionati ad adiuvante oleoso metabolizzabile (MF59)
    I vaccini a subunità, sono in genere meno reattogenici rispetto agli altri e pertanto sono particolarmente indicati per l’immunizzazione dei bambini e di adulti che abbiano presentato episodi reattivi a precedenti vaccinazioni
    I vaccini virosomiali vanno considerati come vaccini adiuvati; sono autorizzati per l’immunizzazione dei soggetti dai 6 mesi di età.
    I vaccini adiuvati con MF59 sono autorizzati, fino ad ora per l’immunizzazione dei soggetti ≥64 anni. La funzione degli adiuvanti è quella di potenziare la risposta immunitaria alla vaccinazione; per questo trovano particolare indicazione per l’immunizzazione dei soggetti anziani e di quelli poco rispondenti.

    Quali dosi praticare e dove praticare il vaccino?
    Età
    Vaccino
    Modalità di somministrazione
    Da 6 mesi a 36 mesi
    split o sub-unità/virosomiale
    - Formulazione pediatrica o mezza dose adulti (0,25 ml) ripetuta a distanza di almeno 4 settimane per bambini che vengono vaccinati per la prima volta
    - Formulazione pediatrica o mezza dose adulti (0,25 ml) se già vaccinati negli anni precedenti.
    Da 3 a 9 anni
    split o sub-unità/virosomiale
    - 1 dose (0,50 ml) ripetuta a distanza di almeno 4 settimane per bambini che vengono vaccinati per la prima volta
    - 1 dose (0,50 ml) se già vaccinati negli anni precedenti.
    oltre 9 anni
    split o sub-unità/virosomiale
    1 dose (0,50 ml)
    età ≥ 64 anni
    split o sub-unità/adiuvato con MF59 e con virosomi (virosomiale)
    1 dose (0,50 ml)
    Poiché la maggior parte della popolazione è stata, con tutta probabilità, infettata dai virus influenzali A/H3N2, A/H1N1 e B nel corso degli ultimi anni, una sola dose di vaccino antinfluenzale è sufficiente per i soggetti di tutte le età, con esclusione dell’età infantile.
    Per i bambini al di sotto dei 9 anni di età, mai vaccinati in precedenza, si raccomandano due dosi di vaccino antinfluenzale, da somministrare a distanza di almeno quattro settimane
    Il vaccino antinfluenzale va somministrato per via intramuscolare ed è raccomandata l’inoculazione nel muscolo deltoide per tutti i soggetti di età superiore a 9 anni; nei bambini e nei lattanti la sede raccomandata è la faccia antero-laterale della coscia. Il periodo destinato alla conduzione delle campagne di vaccinazione antinfluenzale è, per la nostra situazione climatica e per l’andamento temporale mostrato dalle epidemie influenzali in Italia, quello autunnale, a partire dalla metà di ottobre fino a fine dicembre. Un anticipo della somministrazione del vaccino antinfluenzale potrebbe, soprattutto nelle persone anziane che presentano risposte immunitarie meno valide, avere come conseguenza un declino del titolo anticorpale proprio in corrispondenza del picco epidemico stagionale. Non vi sono controindicazioni alla vaccinazione delle persone asintomatiche anche nel periodo epidemico; Una vaccinazione troppo tardiva potrebbe peraltro non arrivare in tempo a conferire una protezione immunitaria sufficiente a prevenire la malattia.

     
    Linee guida circa il trattamento della sindrome influenzale.
    Non è raccomandato l’uso di routine dei test rapidi attualmente disponibili per la diagnosi di influenza: la capacità predittiva positiva è bassa e un test negativo, in casi sospetti, non è sufficiente a escludere la diagnosi. Il risultato del test non ha, inoltre, ricadute nella pratica clinica. Non è raccomandato l’uso di routine di amantadina e rimantadina per il trattamento della sindrome influenzale a fronte della irrilevanza degli esiti, degli eventi avversi e dei fenomeni di resistenza associati al loro uso. Il panel di esperti ha quindi confermato la raccomandazione della precedente edizione di questa linea guida. Non è raccomandato l’uso di routine di oseltamivir e zanamivir, ma il loro impiego va valutato caso per caso. Infatti, nonostante una certa significatività statistica e clinica delle prove, gli esiti appaiono di scarsa rilevanza (la diminuzione di circa un giorno di febbre negli adulti e di mezza giornata di febbre nei bambini). È invece raccomandato l’oseltamivir nella profilassi post-esposizione in soggetti non vaccinati istituzionalizzati (per esempio soggetti che vivono in residenze sanitarie assistite). L’uso di antibiotici non è raccomandato nella sindrome influenzale senza complicanze, così pure l’uso degli antibiotici nel mal di gola da sindrome influenzale, a meno che non ve ne sia provata l’origine batterica.  Il criterio di utilizzo di farmaci antipiretici e antinfiammatori non deve essere finalizzato al controllo continuo e sistematico della febbre, ma all’esigenza di offrire sollievo al malessere espresso del paziente e alla sua difficoltà nel gestirlo. A fronte di una relativa efficacia e minore gastrolesività il paracetamolo, l’ibuprofene e il diclofenac sono i farmaci utilizzabili per il trattamento al bisogno della febbre e della sintomatologia dolorosa degli adulti. Inoltre nei soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare già in terapia con aspirina a basso dosaggio è un’alternativa l’incremento della dose di acido acetilsalicilico fino a raggiungere la dose minima necessaria per ottenere l’effetto antipiretico e analgesico desiderato. Allo stesso modo, per soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare che non siano già in trattamento con basse dosi di acido acetilsalicilico, può essere considerato l’uso di naprossene. Sono raccomandati ibuprofene e paracetamolo per il controllo della febbre e del malessere nei bambini, per i quali è invece controindicato l’acido acetilsalicilico per l’associazione con la sindrome di Reye. Da tener presente che un importante fattore di rischio è rappresentato dall’uso nel bambino piccolo di formulazioni di paracetamolo indicate per ragazzi più grandi o adulti.
     

    CHI NON DEVE FARE IL VACCINO?
    - Lattanti al di sotto dei sei mesi (per mancanza di studi clinici controllati che dimostrino l’innocuità del vaccino in tali fasce d’età).
    - Soggetti che abbiano manifestato reazioni di tipo anafilattico ad una precedente vaccinazione o ad uno dei suoi componenti.
    - Una malattia acuta di media o grave entità, con o senza febbre, costituisce una controindicazione temporanea alla vaccinazione, che va rimandata a guarigione avvenuta.
    Un’anamnesi positiva per sindrome di Guillain Barrè costituisce motivo di precauzione riguardo alla somministrazione di vaccino antinfluenzale.

    False controindicazioni
    - Allergia alle proteine dell’uovo, con manifestazioni non anafilattiche;
    - Malattie acute di lieve entità;
    - Infezione da HIV ed altre immunodeficienze congenite o acquisite. La condizione di immunodepressione non costituisce una controindicazione alla somministrazione della vaccinazione antinfluenzale. La somministrazione del vaccino potrebbe non evocare una adeguata risposta immune. Una seconda dose di vaccino non migliora la risposta anticorpale in modo sostanziale.

    Somministrazione simultanea di più vaccini, è POSSIBILE?
    Il vaccino antinfluenzale non interferisce con la risposta immune ad altri vaccini inattivati o vivi attenuati. I soggetti che rientrano nelle categorie sopra indicate possono ricevere, se necessario, il vaccino antinfluenzale contemporaneamente ad altri vaccini, in sedi corporee e con siringhe diverse. Negli adulti ad alto rischio di complicazioni e negli anziani, la vaccinazione antinfluenzale è l’occasione opportuna per somministrare contemporaneamente altri vaccini, quali l’antipneumococcico, per prevenire le complicanze dell’influenza o di altre infezioni virali dell’apparato respiratorio, e l’antitetanico, per prevenire i rischi di tale infezione.

     Reazioni indesiderate al vaccino antinfluenzale
    I vaccini antinfluenzali contengono solo virus inattivati o parti di questi, pertanto non possono essere responsabili di infezioni da virus influenzali. Le persone vaccinate dovrebbero essere ragguagliate sul fatto che, particolarmente nella stagione fredda, infezioni respiratorie e sindromi con sintomatologie simili a quelle dell’influenza possono essere provocate da molteplici altri agenti batterici e virali, nei cui confronti il vaccino antinfluenzale non può avere alcuna efficacia protettiva. Gli effetti collaterali comuni dopo somministrazione di vaccino antinfluenzale consistono in reazioni locali, quali dolore, eritema, gonfiore nel sito di iniezione. Le reazioni sistemiche comuni includono malessere generale, febbre, mialgie, con esordio da 6 a 12 ore dalla somministrazione della vaccinazione e della durata di 1 o 2 giorni.

    Vengono raramente segnalate anche reazioni allergiche.
    Sono stati riferiti, dopo vaccinazione antinfluenzale, eventi rari quali trombocitopenia, nevralgie, parestesie, disordini neurologici. La correlazione causale tra la somministrazione di vaccino antinfluenzale e tali eventi non è stata dimostrata. In particolare, non è stata dimostrata l’associazione tra i vaccini antinfluenzali correntemente in uso e la sindrome di Guillain Barrè, che presenta invece una associazione con diverse malattie infettive, tra cui la stessa influenza ed altre infezioni delle vie aeree.

    Ricovero ospedaliero ? Quando, come e perchè?
    Nella letteratura scientifica mancano studi di popolazione che valutino fattori o condizioni cliniche predittive di complicanze che richiedano il ricovero. Sono disponibili solo ricerche retrospettive che indicano le categorie di pazienti ricoverati in ospedale con maggior frequenza e quali sviluppano più frequentemente complicanze. Sulla base delle prove a disposizione vengono comunque forniti criteri per identificare i malati per i quali è consigliabile il ricovero ospedaliero e quali richiedono una più attenta osservazione medica. Nella letteratura degli ultimi due anni mancano trial clinici di forza sufficiente per raccomandare l’uso di terapie non convenzionali al fine di prevenire la sindrome influenzale o per migliorarne l’evoluzione clinica. Quando il decorso clinico dell’influenza è complicato si raccomanda di considerare i seguenti fattori di rischio per un eventuale ricovero ospedaliero. Tali fattori, se multipli e correlati allo stato clinico o socioeconomico del paziente, aumentano il rischio di complicanze e mortalità; in ogni caso, non si può prescindere dal giudizio clinico globale del medico.
    • Donna gravida
    • Soggetti di età maggiore o uguale a 65 anni
    Criteri clinici
    • presenza di malattie concomitanti:
    malattie croniche respiratorie, cardiache, renali, epatiche, tumori, diabete mellito, abuso cronico di alcool, malnutrizione, malattie cerebrovascolari, postsplenectomia, ospedalizzazione nell’ultimo anno;
    • frequenza respiratoria ³ 30 atti/minuto, pressione diastolica ² 60 mmHg o pressione sistolica < 90 mmHg, polso ³ 125/min, temperatura corporea < 35 o ³ 40 °C, variazioni dello stato mentale (disorientamento, stupore), evidenza di siti extrapolmonari di infezione.
    Dati di laboratorio
    • globuli bianchi < 4.000/ml o > 30.000/ml o numero assoluto di neutrofili < 1.000/ml;
    • PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50mmHg;
    • evidenza di alterata funzionalità renale: creatinina > 1,2mg/dl;
    • evoluzione radiografica sfavorevole e/o polmonite con focolai multipli, presenza di cavitazione o versamento pleurico;
    • ematocrito < 30% o emoglobina < 9g/dl;
    • evidenza di sepsi o di segni di danno d’organo come l’acidosi metabolica o alterazioni della coagulazione;
    • pH arterioso < 7,35.
    BPC /Buona Pratica Clinica
    Il ricovero è raccomandato nel caso di pazienti che pur con un quadro clinico meno compromesso di quello indicato nella raccomandazione precedente, presentino condizioni economiche e sociali disagiate non supportate da
    una rete di assistenza socio-sanitaria adeguata alternativa al ricovero.
    Il ricovero ospedaliero del bambino affetto da sindrome influenzale va considerato ma non necessariamente effettuato nei seguenti casi:
    • incapacità della famiglia di gestire il problema
    • assenza di condizioni economiche o sociali che garantiscano l’assistenza a
    domicilio
    • episodi di convulsioni febbrili (cessate all’arrivo in ospedale) successivi al primo e non complicate
    • frequenza respiratoria > 60/min o saturazione O2 < 92% (NB: la frequenza respiratoria varia con l’età)
    o se è affetto da una delle seguenti patologie croniche, in base alle condizioni cliniche del singolo paziente (in particolare in bambini di età < 3 mesi):
    • Asma (pz che necessitano di terapia giornaliera con corticosteroidi o broncodilatatori o cromoni o antileucotrieni)
    • Malattie polmonari croniche (es. fibrosi cistica)
    • Cardiopatie
    • Immunosoppressione (pz con storia di patologie neoplastiche, vasculiti e collagenopatie, immunodeficienze congenite o acquisite o terapia immunosoppressiva > 2 settimane)
    • Emoglobinopatie
    • Disfunzioni renali croniche
    • Diabete mellito
    • Difetti congeniti del metabolismo
    • Terapia di lunga durata con salicilati (es. ARI, S. Kawasaki)
    • Patologie neurologiche e neuro-muscolariche ostacolano la funzione respiratoria

    Il ricovero ospedaliero del bambino affetto da sindrome influenzale è fortemente raccomandato soprattutto se il bambino presenta sintomi quali:
    • Segni di distress respiratorio
    • Presenza di cianosi
    • Riscontro di FR > 70/min o Saturazione di O2 < 90%
    • Disidratazione grave
    • Convulsioni (primo episodio) o sintomi neurologici
    • Bronchiolite < 3mesi
    • Alterazioni dello stato di coscienza
    • Segni di setticemia (almeno due tra pallore, ipotonia, ipotensione)
    • Cardiopatie cianogene
     

     Quali sono le indicazioni all’uso di terapie non convenzionali nel trattamento

    Nel corso della stagione 2007/08, nell’ambito delle attività di sorveglianza virologica dell’influenza, sono stati raccolti ed analizzati 1870 campioni clinici, di cui circa il 30% è risultato positivo per influenza.
    La stagione è stata contraddistinta dalla contemporanea circolazione di ceppi di tipo A e di tipo B, sebbene i virus di tipo A siano risultati leggermente predominanti (52%) rispetto ai virus di tipo B (48%). Va inoltre sottolineato che i virus di tipo B hanno cominciato a circolare in modo più significativo solo a partire dalla 5° settimana 2008.
    Nell’ambito del tipo A, sono stati prevalentemente isolati e/o identificati virus appartenenti al sottotipo A/H1 (73%), rispetto ai ceppi A/H3 (12%). Il restante 15% dei ceppi di tipo A è risultato non sottotipizzabile.
    Le analisi di caratterizzazione antigenica e molecolare eseguite sui ceppi virali isolati durante la stagione di sorveglianza, hanno mostrato una più elevata omologia dei virus influenzali A/H1 nei confronti del ceppo A/Brisbane/59/2007 (nuovo ceppo vaccinale considerato per la stagione 2008-2009), rispetto al ceppo A/Solomon Island/3/2006, presente nella composizione vaccinale per la stagione 2007-2008. Differenze antigeniche e molecolari sono state evidenziate anche per quanto riguarda il sottotipo A/H3. I risultati delle analisi effettuate hanno mostrato una più stretta omologia dei virus H3 circolanti con la nuova variante A/Brisbane/10/2007, inserita nella composizione del vaccino per la prossima stagione, rispetto al vecchio ceppo vaccinale A/Wisconsin/67/05. Virus influenzali di tipo B appartenenti ai due diversi lineaggi Victoria- e Yamagata-like hanno co-circolato anche durante l’ultima stagione influenzale, anche se la maggior parte dei virus analizzati è risultata appartenere al lineaggio dei virus B/Yamagata-like. I dati di caratterizzazione antigenica sui virus appartenenti a quest’ultimo lineaggio, hanno evidenziato una stretta omologia con la nuova variante vaccinale B/Florida/4/2006 (Yamagata-like), che sostituirà quindi il ceppo B/Malaysia/2506/04 (Victoria-like), contenuto nel vaccino della precedente stagione influenzale. Durante la stagione 2007-2008 ed, in particolare a partire dal mese di gennaio 2008, le attività di monitoraggio condotte nell’ambito dello studio della resistenza ai farmaci antinfluenzali ed, in particolare, agli Inibitori della Neuraminidasi, hanno evidenziato che una significativa proporzione dei virus influenzali di tipo A - sottotipo H1N1 - circolanti in Europa (circa il 25%) sono resistenti all’Oseltamivir (Tamiflu). A tal proposito, in Tabella 1 vengono riportati i risultati ottenuti sui virus italiani analizzati nella stagione 2007-2008 e confrontati con i dati messi a disposizione dagli altri paesi europei. In particolare, su un totale di 106 virus A/H1 italiani analizzati, solo un ceppo è risultato resistente all’Oseltamivir.
     La vaccinazione
    La vaccinazione antinfluenzale rappresenta un mezzo efficace e sicuro per prevenire la malattia e le sue complicanze.
    La composizione dei vaccini antinfluenzali viene aggiornata di anno in anno. In presenza di un buona corrispondenza fra la composizione del vaccino e i virus influenzali circolanti, l’efficacia stimata in adulti sani varia dal 70 al 90%. Nei bambini e ragazzi fino a 16 anni è stimata un’efficacia pari al 60-70%.
    Negli anziani che vivono in comunità, l’efficacia stimata della vaccinazione nel ridurre la mortalità legata all’influenza varia dal 23 al 75%. Se si considerano gli anziani che vivono in strutture di lungo-degenza, la stime di efficacia nel ridurre i decessi è del 23-79%.
     

     

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