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LA DISFUNZIONE ERETTILE.  

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da appunti del dott. Claudio Italiano

La disfunzione erettile (DE) rappresenta una patologia ad elevata prevalenza ed ampiamente diffusa negli USA dove interessa 322 milioni di uomini entro il 2025. La DE è una condizione diffusa che interessa il 13% della popolazione maschile. Questo significa che circa 3 milioni di italiani presentano un deficit erettile. Si associa come abbiamo avuto modo di dire a patologie quali:

Le patologie vascolari responsabili della disfunzione erettile possono essere sia arteriose che venose. Nel primo caso vi è un ridotto apporto di sangue nel secondo il sangue non rimane nei corpi cavernosi.

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A livello sistemico le patologie cardiovascolari rappresentano una delle principali condizioni predisponenti alla disfunzione erettile. E’ noto che un soggetto con una patologia cardiovascolare di qualsiasi tipo presenta un rischio maggiore di sviluppare una problematica di erezione rispetto ad un soggetto sano. L’IPERTENSIONE ARTERIOSA, patologia molto diffusa, determina disfunzione erettile nel 20% dei casi. Nei maschi affetti da DIABETE la DE è presente in una percentuale variabile dal 35% al 75%.

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Meccanismi bochimici dell’erezione

Il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso necessario per l'erezione è dovuto ad un meccanismo non adrenergico, non colinergico mediato dall'ossido nitrico (NO), un labile neurotrasmettitore. L’ossido nitrico è sintetizzato dall'arginina e rilasciato dai neuroni, dalle cellule endoteliali e forse dalle cellule muscolari lisce del corpo cavernoso del pene, in risposta alla stimolazione sessuale. Dopo la diffusione alle cellule muscolari lisce del corpo cavernoso, l'NO stimola l'enzima citosolico guanilato ciclasi a produrre un secondo messaggero, la guanosina monofosfato ciclica (cGMP). I nucleotidi ciclici, quali il cGMP, sono idrolizzai dagli isoenzimi nucleotidi ciclici fosfodiesterasi (PDE), localizzati in vari tessuti.Nel corpo cavernoso dell'uomo, il PDE-cGMP specifico - tipo 5 (PDE5) è l'isoenzima predominante. Vari studi hanno dimostrato che il meccanismo dell'NO/cGMP gioca il ruolo principale nel rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e nell'erezione del pene.

Definizione

La disfunzione erettile (DE) è definita come l'incapacità a raggiungere e/o a mantenere un erezione sufficiente a condurre un rapporto sessuale soddisfacente. Il termine disfunzione erettile è migliore del termine impotenza perché definisce più precisamente la natura di questa disfunzione sessuale. La disfunzione erettile frequentemente è classificata come: organica, psicogena, mista.

Fisiologia dell’erezione

Re PriapoL'erezione è un evento emodinamico che coinvolge sia il sistema nervoso centrale che fattori locali. È regolata dal rilasciamento delle arterie cavernose e della muscolatura liscia del corpo cavernoso. Nello stato di flaccidità l'innervazione simpatica produce una contrazione tonica della muscolatura liscia delle arterie riducendo il flusso di sangue. Stimoli psicogeni centrali e/o stimoli sensoriali provenienti dal pene aumentano l'attività parasimpatica e riducono l'attività simpatica; ne risulta quindi un rilasciamento della muscolatura liscia del pene e un aumento del flusso di sangue attraverso le arterie cavernose e le arterie elicine. Il rilasciamento della muscolatura liscia aumenta la distensibilità degli spazi cavernosi, portando alla all'erezione.

L’aumento del volume di sangue e la compressione della muscolatura liscia trabecolare rilasciata contro la tunica albuginea, relativamente rigida, riduce il flusso venoso in uscita (meccanismo veno-occlusivo).

Cause di disfunzione erettile

Il meccanismo dell’erezione può essere alterato da molteplici fattori.

Le cause che possono determinare l’insorgenza di una disfunzione erettile si distinguono in psicogene, endocrine, neurogene, vascolari (arteriose e venose), farmacologiche, chirurgiche, radioterapiche e condizioni predisponenti

PRINCIPALI CAUSE DI DISFUNZIONE ERETTILE

PSICOGENE

Ansia

Problemi

di coppia

Depressione

Stress

ENDOCRINE

Riduzione testosterone

Aumento

Prolattina

 

 

NEUROGNE

Sclerosi

multipla

Morbo di

Parkinson

Malattia di

Alzheimer

Lesioni

spinali

VASCOLARI

Aterosclerosi

Dislipidemia

Diabete

Ipertensione

FARMACOLOGICHE

Sedativi

Antipertensivi

Antidepressivi

Ormoni

ABITUDINI DI VITA

Fumo

Alcool

Droghe

 

 

La DE prevede la terapia con farmaci come il viagra, il cialis il levitra, inibitori della 5-(PFE-5), tra cui il vardenafil che rappresenta oggi un’opzione terapeutica efficace, ben tollerata e ben accettata dal paziente. L’enzima PDE-5 degrada il guanosin-monofosfato cGMP, nel corpo cavernoso del pene, ed interferisce con la via mediata dal cGMP, responsabile delle modifiche fisiologiche richieste per l’erezione. Di conseguenza l’inibizione di questo enzima provoca un miglioramento dell’erezione. Vardenafil è un potente e selettivo inibitore della PDE-5 con efficacia e tollerabilità ampliamente dimostrate in studi randomizzati, a doppio cieco, placebo controllati, in pazienti con DE, compresi quelli con comorbilità. Lo studio RELY-1 condotto tra giugno 2003 e gennaio 2004 in 42 centri distribuiti in Europa, asia e nord e sud america ha valutato se i pazienti arruolati potessero svolgere regolarmente in 4 giorni diversi 4 rapporti sessuali. I soggetti che nel > 50% dei tentativi fallivano, venivano inclusi nella fase di valutazione durante la quale dovevano avere il rapporto sessuale assumendo la pillola un’ora prima del coito e cioè 10 mg di vardenafil; occorreva valutare tramite questionario SEP-2 e SEP-3 se il rapporto era stato possibile e l’erezione mantenuta nel tempo e, quindi, se il farmaco aveva avuto effetti spiacevoli. I pazienti arruolati erano tutti eterosessuali con DE diagnosticata da almeno 6 mesi ed essi dovevano aver avuto un insuccesso in almeno il 50% dei rapporti sessuali.

Risultati.

De 600 soggetti a cui è stata somministrata la dode di 10 mg di vardenafil nella fase di valutazione il 32% era iperteso, il 16% diabetico il 19% dislipidemico; inoltre il 4% aveva ipertensione e diabete. L’età media era di 54 anni e l’impotenza erigendi datata in media 3,3 anni.

 

Efficacia.

Dei 600 pazienti trattati con dose da 10 mg di vardenafil l’87% aveva avuto un’erezione completa con penetrazione e 443, cioè il 73% avevano completato con successo il rapporto sessuale. Alla fine dello studio, cioè dopo 12 settimane, rispetto ai soggetti che aveva assunto placebo (una pillola cioè senza medicina) quelli trattati con vardenafil avevano avuto successo nel 77% contro il 42% dell’altro gruppo. Quindi grande successo nella cura ed elevata efficacia, ma il 5% dei pazienti avvertiva vampate di calore, cefalea e dispepsia.

Cause farmacologiche

Alcune classi di farmaci come gli antipertensivi, psicofamaci e terapie ormonali causano disfunzione erettile.

Cause Chirurgiche

Gli interventi di prostatectomia radicale (asportazione della prostata e delle vescichette seminali) per tumore e di cistectomia radicale (asportazione della vescica) per carcinoma della vescica rappresentano le principali cause di disfunzione erettile post-chirurgica. Anche la radioterapia pelvica rappresenta un importante fattore di rischio. In letteratura esistono dati di disfunzione erettile secondaria a radioterapia variabile dal 30 all’85% dei pazienti trattati.

Abitudini di Vita

Il fumo è una delle cause di DE. Rispetto ai non fumatori, i fumatori, presentano un rischio più elevato di sviluppare una DE. Anche l’associazione del fumo con altri fattori di rischio come il diabete aumenta la probabilità di sviluppare una DE. Altre condizioni predisponenti sono la vita sedentaria, l’obesità, l’alcolismo cronico e l’uso di droghe.

TERAPIA ORALE DELLA DISFUNZIONE ERETTILE

Gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), segnano di fatto l’inizio di una nuova era nella terapia farmacologica della disfunzione erettile. In condizioni fisiologiche, uno dei principali mediatori positivi del fenomeno dell’erezione è costituito dall’Ossido Nitrico (NO); quest’ultimo viene rilasciato dai terminali nervosi per poi diffondere nel muscolo liscio dei corpi cavernosi, dove attiva l’enzima guanilato ciclasi che sintetizza il cGMP, mediatore intracellulare che permette il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, portando alla comparsa della tumescenza peniena e infine all’erezione. Il meccanismo d’azione è caratterizzato dall’inibizione dell’enzima PDE5 che comporta l’incremento dei livelli intracellulari del neurotrasmettitore NO, svolgendo il ruolo di facilitatore periferico del meccanismo erettile.

Il sildenafil (nome commerciale VIAGRA), somministrato per via orale ai dosaggi di 25, 50 e 100 mg, viene rapidamente assorbito, raggiungendo una concentrazione plasmatica massima entro un’ora dall’assunzione orale a digiuno.

Il sildenafil viene metabolizzato dal citocromo P450 3A4 per cui i farmaci che inibiscono questo isoenzima (cimetidina, ketoconazolo, eritromicina) possono provocare un incremento dei livelli plasmatici di farmaco. La somministrazione degli inibitori è assolutmante contronidicata nei pazienti che assumono nitroderivati. I principali effetti collaterali riportati dalla gran parte dei pazienti sono generalmente transitori di intensità lieve-moderata ed in particolare sono rappresentati dalla cefalea transitoria (15,8%), dal flushing al volto (10,5%) e dalla dispepsia (6,5%).

 

Il tadalafil (nome commerciale CIALIS) appartiene alla classe degli inibitori della PDE5 ma offre una farmacocinetica d’azione assolutamente particolare, vista la struttura chimica totalmente differente rispetto al sildenafil ed al vardenafil. Il farmaco è rapidamente assorbito dopo la somministrazione orale e presenta un’emivita plasmatica di 17,5 ore, caratteristica che lo differenzia notevolmente rispetto a tutte le altre molecole appartenenti alla stessa categoria farmaceutica. Può essere somministrato indipendentemente dall’assunzione di cibo o alcool. La più rapida comparsa d’azione del tadalafil si ottiene dopo 20 minuti dall’assunzione e il periodo di risposta si estende fino a 36 ore. Analogamente al sildenafil, anche il tadalafil potenzia gli effetti ipotensivi dei nitroderivati per cui è controindicato l’uso in pazienti che assumano contemporaneamente tali farmaci. I più comuni effetti collaterali riportati sono risultati la dispepsia, la cefalea ed il dolore lombare, ma al crescere delle dosi (20 mg) la tollerabilità è risultata sostanzialmente invariata

Il vardenafil (nome commerciale LEVITRA) rappresenta un altro farmaco per la terapia orale della disfunzione erettile anche lui appartiene alla classe degli inibitori della PDE5. La concentrazione di vardenafil in grado di inibire il 50% dell’attività (IC50) della PDE5 isolata, è risultata pari a 0,7 nmol/L rispetto a 6,6 nmol/L per il sildenafil, una differenza pari a circa 10 volte che spiega la superiore potenza farmacologica del vardenafil. Il farmaco viene assorbito rapidamente e le concentrazioni plasmatiche di picco sono state raggiunte meno di un ora dopo l’assunzione di una dose di 10 mg. La concentrazione plasmatica massima aumenta in maniera lineare e l’emivita di eliminazione è intorno alle 4,8 ore. Gli eventi avversi verificati dopo l’impiego del vardenafil, sono quelli comunemente associati agli inibitori della PDE5: cefalea, vampate di calore, dispepsia e rinite, e tutti risultano dose-dipendenti e di intensità da lieve a moderata.

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